2015年11月7日8時30分許，三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司EPS（可發(fā)性聚苯乙烯）成型車間，一名操作工被EPS發(fā)泡成型設備擠壓致死。事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，嶗山區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭、嶗山公安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會等部門參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參與事故調(diào)查工作，調(diào)查組組長由區(qū)安監(jiān)局局長矯雙慶同志擔任。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過及原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理意見和防范整改措施?，F(xiàn)將有關情況綜合報告如下：
一、事故單位情況
（一）事故單位
名稱：三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司
住所：青島高科技工業(yè)園海爾工業(yè)園內(nèi)
法定代表人姓名：增山雄彥（國籍：日本）
總經(jīng)理姓名：坂本正彥（國籍：日本）
注冊資本：貳拾叁億日元
公司類型：有限責任公司（中日合資，日方控股）
經(jīng)營范圍：空氣調(diào)合機及其零部件生產(chǎn)，機電設備安裝
（二）安全管理情況
建立了安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程，但規(guī)章制度未根據(jù)新安全生產(chǎn)法及時修訂；公司有從業(yè)人員800余人，配備了3名專職安全管理人員；主要負責人、安全管理人員經(jīng)過安全生產(chǎn)知識培訓；特種作業(yè)人員持證上崗，但安全教育培訓檔案不健全；建立了生產(chǎn)安全事故應急救援預案并定期演練；隱患排查治理制度落實不力，未及時發(fā)現(xiàn)并排除設備存在的安全隱患和工人的違章行為。EPS發(fā)泡成型設備操作工經(jīng)過“三級”安全教育培訓，并經(jīng)考核合格后上崗作業(yè)。
（三）EPS發(fā)泡成型設備運行程序
EPS發(fā)泡成型設備運行程序分為手動、半自動、自動三種模式，通過設備控制柜的觸摸屏切換；完成一模操作的程序為啟動、動模與靜模合并、注塑、加壓成型、動模與靜模分離、取件；自動模式下，動模與靜模分離后約7秒后自動合模開始下一輪操作，不需要人工操作。通常EPS發(fā)泡成型設備在半自動模式下運行，可根據(jù)情況在半自動與自動模式間切換運行，一名操作工負責2臺設備的運行。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2015年11月7日上午8時許，三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司EPS車間早班操作工袁崇修與夜班謝玉斌進行了交班。車間監(jiān)控器顯示，8時06分許，袁崇修開始操作第一臺EPS發(fā)泡成型設備，操作前兩模時設備處于半自動模式生產(chǎn)狀態(tài)，操作第三模時袁崇修到觸摸屏前操作了約5秒，把設備調(diào)到自動模式生產(chǎn)狀態(tài)（通過設備運行狀況的監(jiān)控畫面確定），然后去操作另一臺EPS發(fā)泡成型設備，8時35分許，袁崇修回到第一臺設備取第三模時沒有到觸摸屏取消自動模式生產(chǎn)狀態(tài)，也沒有按規(guī)定按下急停按鈕，就打開安全門進入設備內(nèi)部（尺寸:長70cm，寬84cm，高99cm）取件，由于行程開關損壞，安全門打開后動模仍然自動合模，將袁崇修擠壓。8時36分許，同班工人潘曉偉走到出事設備旁，發(fā)現(xiàn)袁崇修腳踩在設備旁邊的踏板上，面朝東，身體胸部以上被擠在EPS成型機的合模處，潘曉偉立即按了設備急停按鈕，并將險情告知同班工人馬長波，馬長波立即報告了作業(yè)長牟孝鵬，牟孝鵬迅即來到事故現(xiàn)場，指揮馬長波將EPS成型機的動模與靜模分離，發(fā)現(xiàn)袁崇修頭部受擠壓已經(jīng)變形。
事故發(fā)生后，組立課（車間）課長于建民、總務課安保組長盧瑞寧和公司領導立即趕到事故現(xiàn)場，公司隨即宣布立即啟動《三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司傷亡事故應急處置預案》，盧瑞寧打了120急救電話，約20分鐘后，120急救人員趕到，經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)袁崇修已死亡。9時許，盧瑞寧向嶗山公安分局、區(qū)安監(jiān)局報告了事故情況。區(qū)安監(jiān)局按照規(guī)定及時上報了事故。
區(qū)政府分管領導，區(qū)安監(jiān)局的領導和相關工作人員在接到報告后相繼趕往事故現(xiàn)場開展工作，嶗山公安分局中韓派出所將三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司作業(yè)長牟孝鵬進行了控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成1人死亡（詳細信息見附件2），直接經(jīng)濟損失約95萬元人民幣。
四、事故原因分析及性質(zhì)認定
（一）直接原因
1、EPS發(fā)泡成型設備操作工袁崇修違反了公司操作規(guī)程的規(guī)定，未嚴格遵守EPS發(fā)泡成型設備安全操作規(guī)程：1、檢查各管路、閥門、儀表、顯示部件是否完好無泄漏，確認好前后安全門行程開關、急停開關工作良好；2、如需進入設備進行模具安裝或維修時，必須按下急停開關并懸掛標志牌，方能進入設備內(nèi)部進行模具更換或維修的規(guī)定。袁崇修未發(fā)現(xiàn)或未將安全門行程開關損壞的問題及時上報處理,未按下急停開關并懸掛標志牌，違規(guī)進入EPS成型機內(nèi)部，是導致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司設備養(yǎng)護及安全生產(chǎn)管理存在疏漏，未及時發(fā)現(xiàn)并維修已損壞的安全保護裝置EPS發(fā)泡成型設備行程開關，未及時制止和糾正一線工人的違規(guī)操作行為，是導致此起事故發(fā)生的間接原因之一。
2、公司安全生產(chǎn)負責人、總經(jīng)理坂本正彥，未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，致使EPS發(fā)泡成型設備行程開關存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)并消除，也是導致此起事故發(fā)生的間接原因之一。
綜合以上分析，根據(jù)國家安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)規(guī)定，認定該事故是一起因從業(yè)人員違反企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任落實不到位造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
（一）責任認定
1、袁崇修，違反了公司《EPS發(fā)泡成型設備安全操作規(guī)程》第1條第3項和第2條第4項的規(guī)定，違章作業(yè)，對該起事故負有直接責任。鑒于袁崇修已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
2、三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第六項的規(guī)定，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除EPS發(fā)泡成型設備行程開關存在的安全隱患，未制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，對該起事故負有主要責任。
3、坂本正彥，作為公司安全生產(chǎn)主要負責人，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規(guī)定，未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，致使EPS發(fā)泡成型設備行程開關存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)并消除，對該起事故負有領導責任。
（二）處理建議
1、三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司違反了安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第六項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，給予罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰。
2、坂本正彥，作為公司主要負責人，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，給予罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰。
3、三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司要依據(jù)安全生產(chǎn)相關法規(guī)和企業(yè)規(guī)章制度對該起事故負有責任的相關人員做出嚴肅處理，并將處理情況報嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓，切實做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司要深刻反思和吸取事故教訓，嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，加大現(xiàn)場安全管理和隱患排查力度。要以本起事故作為案例，加強從業(yè)人員安全教育培訓，增強安全教育培訓的針對性和實效性，提高從業(yè)人員安全意識，確保不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
（二）三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司要克服松懈麻痹思想，對EPS發(fā)泡成型機等所有生產(chǎn)設備進行一次全面排查，徹底消除各類安全隱患，對設備本質(zhì)安全方面要及時改進，防止人員隨意進入，并確保進入設備內(nèi)部人員的安全，要做到安全管理不留死角、不存僥幸，防止此類事故再次發(fā)生。
（三）三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司要嚴格落實“四不放過”的要求，認真查找與安全生產(chǎn)相關的規(guī)章制度建設、督查落實、現(xiàn)場管理等方面存在的問題，消除安全隱患，并將具體落實情況書面報嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
（四）負有安全監(jiān)督管理職責的部門要加大對生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)管、監(jiān)察力度，特別是對規(guī)章制度、安全責任的落實情況和生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場存在的“三違”現(xiàn)象進行重點監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為必須依法嚴肅處理。