2016年10月28日20時47分許，三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約95萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，嶗山區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭、嶗山公安分局、中韓街道辦事處、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會等部門參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參與事故調(diào)查工作，調(diào)查組組長由區(qū)安監(jiān)局局長矯雙慶同志擔(dān)任。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過及原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理意見和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況綜合報告如下：
一、事故單位情況
（一）事故單位
名稱：三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司
住所：青島高科技工業(yè)園海爾工業(yè)園內(nèi)
法定代表人姓名：增山雄彥（國籍：日本）
總經(jīng)理姓名：坂本正彥（國籍：日本）
注冊資本：貳拾叁億日元
公司類型：有限責(zé)任公司（中日合資，日方控股55%）
經(jīng)營范圍：空氣調(diào)合機及其零部件生產(chǎn)，機電設(shè)備安裝
（二）安全管理情況
建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；公司有從業(yè)人員800余人，配備了3名專職安全管理人員；主要負責(zé)人、安全管理人員經(jīng)過安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)；特種作業(yè)人員持證上崗；制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并定期演練；脹管機操作工經(jīng)過“三級”安全教育培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后上崗作業(yè)。隱患排查治理制度落實不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除設(shè)備設(shè)計方面存在的安全隱患，未制止和糾正從業(yè)人員的違章行為。
（三）6.35無收縮脹管機情況
該設(shè)備位于三菱重工海爾一樓一期熱交換器（以下簡稱“熱交”）生產(chǎn)車間，為立式布置，設(shè)備由底座、導(dǎo)柱、油缸、液壓站、擴口調(diào)整裝置、工件裝夾裝置、電控箱等幾部分組成。電控部分采用PLC控制，觸摸屏顯示，是通過液壓傳動將脹桿和脹頭插入熱交換器的銅管中,使銅管進行塑性變形。
運行程序：先將4片空調(diào)熱交放在專用模具里面，再放上管板，關(guān)上擋板門，然后雙手同時按動雙聯(lián)開關(guān)，轉(zhuǎn)臺開始運轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)臺先旋轉(zhuǎn)到后側(cè)進行脹管，然后轉(zhuǎn)到前側(cè)進行擴口，完成后，手動取下前面的4片熱交，再放4片熱交，脹管機重復(fù)之前的運轉(zhuǎn)。該脹管機為新機器，處于試運行中，一名操作工負責(zé)1臺脹管機的運行。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2016年10月28日20時許，三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司制造部熱交作業(yè)班夜班操作工劉振輝與早班張少許進行了交班。在事故發(fā)生前，劉振輝操作脹管機作業(yè)時，由于熱交未放置到位，出現(xiàn)熱交彎曲情況，導(dǎo)致?lián)醢骞潭ㄩT接近開關(guān)接觸不良；車間監(jiān)控器顯示，20時46分，劉振輝按動三次雙聯(lián)開關(guān)，轉(zhuǎn)臺不動；20時47分，劉振輝進入設(shè)備內(nèi)部，用一個內(nèi)六角5號扳手將放熱交的擋板固定門接近開關(guān)合上，設(shè)備開始轉(zhuǎn)動；20時47分08秒，劉振輝被設(shè)備擠住，因車間內(nèi)噪音較大，各工作崗位距離較遠，車間其他工人未發(fā)現(xiàn)劉振輝被設(shè)備擠??；21時20分，發(fā)卡管機操作工杜文欣從旁邊走過時發(fā)現(xiàn)劉振輝半蹲在擴管機前側(cè)左面，靠著立柱和定位塊，面朝東側(cè)，脖子被定位塊卡在立柱上，左手拿著一個內(nèi)六角5號扳手，右手空手下垂；21時21分杜文欣轉(zhuǎn)到設(shè)備后側(cè)進行查看，發(fā)現(xiàn)劉振輝被卡住，杜文欣立即呼叫車間其他工人趕到現(xiàn)場進行施救，施救人員先將機器背面的防護欄打開，然后拆下機器的定位塊；21時26分將劉振輝解救下來，杜文欣把劉振輝抱到地面平躺放置，并給劉振輝做心肺復(fù)蘇。
事故發(fā)生后，總務(wù)課課長辛悅波、設(shè)備保全課課長滕文勝、總務(wù)課安保組長盧瑞寧和公司領(lǐng)導(dǎo)立即趕到事故現(xiàn)場，辛悅波向總經(jīng)理坂本正彥進行了報告，公司隨即宣布立即啟動《三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司傷亡事故應(yīng)急處置預(yù)案》?，F(xiàn)場工人及時打了120急救電話，約20分鐘后，120急救人員趕到，經(jīng)醫(yī)生檢查后確認劉振輝已死亡。9時50分許，盧瑞寧向嶗山公安分局、嶗山區(qū)安監(jiān)局報告了事故情況，嶗山區(qū)安監(jiān)局按照規(guī)定及時上報了事故。
區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，中韓街道辦事處、嶗山區(qū)安監(jiān)局等部門的相關(guān)負責(zé)人和工作人員在接到報告后相繼趕往事故現(xiàn)場開展事故調(diào)查工作，嶗山公安分局中韓派出所將三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司作業(yè)長葛敬壽進行了控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成1人死亡（詳細信息見附件2），直接經(jīng)濟損失約95萬元人民幣。
四、事故原因分析及性質(zhì)認定
（一）直接原因
脹管機操作工劉振輝違反了公司脹管機設(shè)備安全操作規(guī)程：設(shè)備進行模具安裝及設(shè)備維修時，必須按下主控制柜急停開關(guān)與安全門取件處急停開關(guān)（保證2個急停開關(guān)都被按下），并懸掛警示標志牌才能進入設(shè)備內(nèi)部，出現(xiàn)設(shè)備故障必須立即上報班組長，由班組長通知設(shè)備保全人員進行維修，嚴禁私自拆除和維修設(shè)備保護裝置的規(guī)定。劉振輝在設(shè)備出現(xiàn)故障時，未通知設(shè)備保全維修人員進行維修，在未斷電、未按下急停狀態(tài)下進入設(shè)備內(nèi)進行維修，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司安全生產(chǎn)管理存在疏漏，未及時制止和糾正一線工人的違章操作行為，未及時發(fā)現(xiàn)新設(shè)備前門光幕非全程保護的問題，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的間接原因。
2、公司安全生產(chǎn)負責(zé)人、總經(jīng)理坂本正彥，未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除脹管機存在的安全隱患，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的間接原因。
綜合以上分析，根據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，認定該事故是一起因從業(yè)人員違反操作規(guī)程，生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任落實不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認定及對事故責(zé)任者的處理建議
（一）責(zé)任認定
1、劉振輝，違反了公司《脹管機設(shè)備安全操作規(guī)程》第5條第3項的規(guī)定，違章作業(yè)，對該起事故負有直接責(zé)任。鑒于劉振輝已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。
2、三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項的規(guī)定，未及時制止和糾正一線工人的違章操作行為；違反了《安全生產(chǎn)法》第二十六條的規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位使用新設(shè)備，未完全了解、掌握其安全技術(shù)特性，未采取有效的安全防護措施，對該起事故負有主要責(zé)任。
3、坂本正彥，作為公司安全生產(chǎn)主要負責(zé)人，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規(guī)定，未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除脹管機存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
（二）處理建議
1、三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司，違反了安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項和第二十六條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，給予罰款人民幣二十萬元至五十萬元整的行政處罰。
三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩次以上人員死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故且超過年度安全生產(chǎn)考核控制指標，建議根據(jù)《青島市安全生產(chǎn)“黑名單”管理制度》，上報青島市政府安全生產(chǎn)委員會將三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司列入青島市安全生產(chǎn)黑名單。
2、坂本正彥，作為公司主要負責(zé)人，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，給予罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰。
3、三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司要依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和企業(yè)規(guī)章制度，對在該起事故中負有責(zé)任的相關(guān)人員做出嚴肅處理，并將處理情況報嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓(xùn)，切實做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司要克服松懈麻痹思想，對脹管機等所有生產(chǎn)設(shè)備進行一次全面排查，徹底消除各類安全隱患，對設(shè)備本質(zhì)安全方面要及時改進，防止人員隨意進入，要做到安全管理不留死角、不存僥幸，防止此類事故再次發(fā)生。
（二）三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司要深刻反思和吸取事故教訓(xùn)，嚴格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大現(xiàn)場安全管理和隱患排查力度，確保不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
（三）三菱重工海爾（青島）空調(diào)機有限公司要嚴格落實“四不放過”的要求，并將具體落實情況書面報嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
（四）負有安全監(jiān)督管理職責(zé)的部門要加大對生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)管、監(jiān)察力度，特別是對規(guī)章制度、安全責(zé)任的落實情況和生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場存在的“三違”現(xiàn)象進行重點監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為必須依法嚴肅處理。