黃島區(qū)“4·16”青島博盈光電科技有限公司一般機械傷害事故調(diào)查報告
2016年4月16日凌晨0時許,青島博盈光電科技有限公司沖壓車間電視機背板生產(chǎn)線A1線發(fā)生一起機械傷害事故,造成1人死亡。
事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號)的有關規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關于授權區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)[2013]63號)文件要求,區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、青島市公安局開發(fā)區(qū)分局和長江路街道辦事處有關人員參加的黃島區(qū)政府事故調(diào)查組,并邀請區(qū)人民檢察院派人員參與事故調(diào)查,區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局局長劉春雷同志任事故調(diào)查組組長。
按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依據(jù)、實事求是、注重實效”的原則,認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料和調(diào)查詢問等方式,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過及事故原因,人員傷亡及直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現(xiàn)將有關情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位基本情況
(一)事故發(fā)生單位基本情況
青島博盈光電科技有限公司,為江蘇利通電子有限公司子公司,成立時間2010年11月,注冊資金1000萬元 ,注冊類型有限責任公司(外商投資企業(yè)法人獨資),注冊地址山東省青島市黃島區(qū)齊長城路12號,經(jīng)營范圍:開發(fā)、生產(chǎn)LED液晶模具;生產(chǎn):電子元器件、平板顯示器、工模具、半導體、元器件材料;彩電配件組裝;經(jīng)營其他無需行政審批即可經(jīng)營的一般經(jīng)營項目(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。2015年營業(yè)額約2億元。
(二)沖壓車間A1線工藝流程及崗位職責
沖壓車間A1線為全自動生產(chǎn)線,生產(chǎn)電視機背板。A1線上有6臺沖壓車床,作業(yè)流程:原料(金屬板)預備,將原料放于模具內(nèi),機械手將原料吸附起運送到生產(chǎn)線上,由1#-6#沖壓車床分別進行打凸,凸包整形,切邊、沖孔、抽芽,壓毛邊、抽芽,折彎、抽芽,攻牙作業(yè),作業(yè)結束后在生產(chǎn)線線檢處由線檢員、牙檢員進行檢驗,不合格的背板進行重工作業(yè),檢驗合格的背板由下料員放好,運送到清洗區(qū)。
事故發(fā)生時為夜班,楊帥為夜班班長,為夜班沖壓車間生產(chǎn)總負責人,主要職責為負責對班內(nèi)人員技能教育培訓,對班內(nèi)人員工作督導,考核及合理分工,按時完成當班之生產(chǎn)安排,每日設備點檢保養(yǎng)之落實稽查,了解對班之生產(chǎn)狀況與品質(zhì)狀況并交接本班生產(chǎn)情況,巡檢班內(nèi)生產(chǎn)狀況及品質(zhì)狀況,協(xié)助各產(chǎn)線解決異常問題點,定期提出現(xiàn)場改善提案,定期召開班內(nèi)工作檢討會議等;徐立河為沖壓車間自動線組組長,負責A1、A2、A3三條自動線的生產(chǎn),主要職責為負責對組內(nèi)人員技能教育培訓,對組內(nèi)人員工作督導,考核及合理分工,按時完成當班之生產(chǎn)安排,每日設備點檢保養(yǎng)之落實稽查,巡檢組內(nèi)生產(chǎn)狀況及品質(zhì)狀況,協(xié)助各產(chǎn)線解決異常問題點,定期提出現(xiàn)場改善提案,定期召開組內(nèi)工作檢討會議,負責作業(yè)人員生產(chǎn)紀律的管理與安全生產(chǎn)的管理等。
A1線上有7名工人作業(yè),死者侯付坤、王來迎為主機手,主要職責為負責A1線的生產(chǎn),每日做好交接工作,了解前班生產(chǎn)狀況及異常狀況,做好預防工作并如實記錄,每日上班前對本線設備、模具做好點檢工作并如實記錄,如遇換線,知會線檢記錄各環(huán)節(jié)并落實換線記錄表,模具、機臺、地面廢料清理,配合線檢做好自主檢查工作,配合上級主管做好異常資訊反饋及異常問題處理工作,換料時確認材料狀況等;李瑩瑩為線檢員,檢驗背板整體是否有瑕疵;兩名牙檢員鄭曉玲、齊春香檢驗背板牙孔是否不良;兩名下料員崔利兵、王旭東將檢驗合格后的背板放到棧板上層層疊好。
(三)安全管理基本情況
青島博盈光電科技有限公司目前設置9個職能部門,在職員工380人左右,設立安全生產(chǎn)管理機構,配備專職安全管理員1人,于2013年10月取得青島開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的安全管理資格證書。建立了安全生產(chǎn)制度,有日常安全生產(chǎn)檢查記錄,未按公司安全教育培訓制度落實“車間級安全教育或培訓,每季度不少于三次”規(guī)定,未對職工進行崗前教育培訓。
(四)事故現(xiàn)場勘驗情況
事故發(fā)生區(qū)域位于沖壓車間電視機背板A1生產(chǎn)線第5#與6#沖壓車床之間的預備站中,西側有沖壓A1線操作臺,見圖1與圖2。沖壓A1線操作臺上有1個急停按鈕,按下此按鈕,整個生產(chǎn)線就會停止工作,見圖3。
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圖1 事故發(fā)生區(qū)域
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圖2 事故發(fā)生區(qū)域
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圖3 沖壓A1線操作臺急停按鈕
6#沖壓車床共有3個急停按鈕,具體位置詳見圖4,當生產(chǎn)線出現(xiàn)故障報警,進行異常排除時,只需按下這3個急停按鈕中的任何一個,整個生產(chǎn)線就會停止工作。如果不解除沖壓車床的急停狀態(tài),無法在沖壓A1線操作臺啟動生產(chǎn)線。
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圖4 沖壓機急停按鈕位置
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圖5 工作人員演示事故發(fā)生時死者情況
二、事故經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
沖壓車間A1線監(jiān)控錄像顯示,2016年4月16日凌晨0時許,青島博盈光電科技有限公司沖壓車間電視機背板生產(chǎn)線A1線6#沖壓車床里面的背板發(fā)生錯位,生產(chǎn)線操作臺顯示紅色報警狀態(tài),生產(chǎn)線自動停止運轉(zhuǎn)。
侯付坤與王來迎都發(fā)現(xiàn)了這個情況,都跑向A1操作臺,王來迎先按下了A1線操作臺上的停止按鈕,然后侯付坤跑到6#沖壓車床旁,站在預備站外面調(diào)整6#沖壓車床上的背板,王來迎站在A1線操作臺等候侯付坤。一分鐘左右,侯付坤調(diào)整完畢,在6#沖壓車床旁觀察生產(chǎn)線運轉(zhuǎn)情況,并讓王來迎啟動生產(chǎn)線,王來迎啟動了生產(chǎn)線之后也到6#沖壓車床處查看生產(chǎn)線運轉(zhuǎn)情況。
王來迎剛走到6#沖壓車床時,發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)線還未正常運轉(zhuǎn),王來迎便回到A1線操作臺等候,侯付坤進入預備站與6#沖壓車床之間位置調(diào)整6#沖壓車床背板。王來迎等了20秒未聽到侯付坤的指令便到6#沖壓車床旁查看情況,王來迎走到6#沖壓車床旁看見侯付坤還在預備站里調(diào)整背板,侯付坤讓王來迎將A1生產(chǎn)線復位,王來迎走回A1線操作臺準備將A1生產(chǎn)線復位,并在操作臺前喊話讓侯付坤從預備站里面出來,侯付坤回應王來迎讓其復位A1生產(chǎn)線,王來迎未確認侯付坤是否從預備站里出來就按了復位按鈕。?????
A1生產(chǎn)線啟動后王來迎在操作臺等候12秒,未看見侯付坤,就到6#沖壓車床處確認情況,這時質(zhì)檢員李瑩瑩從線檢桌處走來找王來迎反映產(chǎn)品變形,王來迎和李瑩瑩一起向6#沖壓車床走了幾步,發(fā)現(xiàn)侯付坤站在生產(chǎn)線里面,脖子被機械手卡住了,王來迎馬上跑回A1線操作臺按下停止按鈕后又跑回6#沖壓車床處,想將侯付坤從生產(chǎn)線里救出來,發(fā)現(xiàn)侯付坤眼睛、鼻子都在流血。
李瑩瑩將車間中其他工友叫過來,一起把侯付坤從生產(chǎn)線里救出來。將侯付坤救出后,沖壓車間班長楊帥立刻撥打120急救電話,安全員趙希龍向長江路安監(jiān)辦電話報告了事情經(jīng)過,當120急救人員到達現(xiàn)場搶救后,侯付坤搶救無效死亡,沖壓車間班長楊帥又撥打110報警電話。
(二)現(xiàn)場應急處置與善后情況
事故發(fā)生后,區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局、市公安局開發(fā)區(qū)分局、長江路街道辦事處等政府相關部門的負責人及工作人員立即趕赴現(xiàn)場進行處置。
區(qū)政府責成青島博盈光電科技有限公司妥善安撫死者家屬。目前受害者家屬的接待、安撫、賠償?shù)裙ぷ鬟M展順利,至4月17日死者善后及賠償工作順利完成。
(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
此次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約95萬元,主要用于事故賠償及善后處理。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
侯付坤、王來迎排除生產(chǎn)故障時違反沖床操作規(guī)范中機臺操作第3條“緊急情況按緊急停止紅色開關”,違反沖床操作規(guī)范中異常處理第1條“有異常時,及時按下急停按鈕并拔下操作臺鑰匙”的規(guī)定,違反沖床操作規(guī)范中異常處理第4條“異常急停后,復位急停,知會監(jiān)護人員,開機人員,重新啟動機器”的規(guī)定;在生產(chǎn)線排除生產(chǎn)故障時中,侯付坤在排除異常時未按下操作臺急停按鈕,并拔出操作臺鑰匙,進入生產(chǎn)線時未按下設備處緊急停止紅色開關,王來迎在未確認侯付坤離開生產(chǎn)線撤到安全區(qū)域就按下復位按鈕,致使侯付坤被機械手卡傷頸部致死。
(二)間接原因
1、青島博盈光電科技有限公司在作業(yè)區(qū)未設置異常排除作業(yè)警示、告知標識;未落實安全教育培訓制度,未按“車間級安全教育或培訓,每季度不少于三次”的規(guī)定進行安全教育培訓,未對員工進行崗前教育培訓,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位;因A1生產(chǎn)線是由機械手生產(chǎn)廠家設計的,而沖壓機是由另一廠家(金豐機械工業(yè)股份有限公司)生產(chǎn)的,由于機械手與沖壓機光電保護裝置相互沖突,導致生產(chǎn)線不能正常運轉(zhuǎn),所以拆除設備原有的光電保護裝置,但并未加裝其他安全保護措施。
2、青島博盈光電科技有限公司常務副總經(jīng)理(實際為主要負責人)陶司杰未履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責,未健全本單位安全生產(chǎn)責任制,未明確各部門、各車間及各班組的詳細職責;未落實本單位安全教育和培訓計劃,未按“車間級安全教育或培訓,每季度不少于三次”的規(guī)定進行安全教育培訓。
3、青島博盈光電科技有限公司班長楊帥、組長徐立河未履行班、組長安全生產(chǎn)管理職責,未組織班組級安全教育,未制止侯付坤、王來迎的違章作業(yè)行為;未履行公司規(guī)定的崗位職責,在A1線出現(xiàn)生產(chǎn)異常時,未協(xié)助解決異常問題點。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因分析,認定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)王來迎,青島博盈光電科技有限公司主機手。作業(yè)時違反沖床操作規(guī)范中異常處理第1條“有異常時,及時按下急停按鈕并拔下操作臺鑰匙”的規(guī)定,違反沖床操作規(guī)范中異常處理第4條“異常急停后,復位急停,知會監(jiān)護人員,開機人員,重新啟動機器”的規(guī)定;在生產(chǎn)線異常排除過程中,未按下操作臺急停按鈕,并拔出操作臺鑰匙,在未確認侯付坤未撤到安全區(qū)域就按下復位按鈕;對于事故發(fā)生負有直接責任,因涉嫌刑事犯罪,已由公安機關依法立案調(diào)查。
(二)青島博盈光電科技有限公司。在作業(yè)區(qū)未設置異常排除作業(yè)警示、告知標識;未落實安全教育培訓制度,未按“車間級安全教育或培訓,每季度不少于三次”的規(guī)定進行安全教育培訓,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位;因生產(chǎn)線線體結構導致光電保護不能使用,拆除設備原有的光電保護裝置,并未加裝其他安全保護措施;對于事故發(fā)生負有重要責任,建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其作出行政處罰。
(三)陶司杰,青島博盈光電科技有限公司常務副總經(jīng)理。作為青島博盈光電科技有限公司實際主要負責人未履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責,未健全本單位安全生產(chǎn)責任制,未落實本單位安全教育和培訓計劃;對于事故的發(fā)生負有重要責任,建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其作出行政處罰。
(四)楊帥,青島博盈光電科技有限公司沖壓車間班長。作為沖壓車間的班長,未履行班長安全生產(chǎn)管理職責,未組織班組級安全教育,未制止侯付坤、王來迎的違章作業(yè)行為;未履行公司規(guī)定的崗位職責,在A1線出現(xiàn)生產(chǎn)異常時,未協(xié)助解決異常問題點;對于事故發(fā)生負有一定責任,責令青島博盈光電科技有限公司按照公司規(guī)定對其作出處理,并報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。
(五)徐立河,青島博盈光電科技有限公司沖壓車間自動線組長。作為沖壓車間自動線組長,未履行組長安全生產(chǎn)管理職責,未組織班組級安全教育,未制止侯付坤、王來迎的違章作業(yè)行為;未履行公司規(guī)定的崗位職責,在A1線出現(xiàn)生產(chǎn)異常時,未協(xié)助解決異常問題點;對于事故發(fā)生負有一定責任,責令青島博盈光電科技有限公司按照公司規(guī)定對其作出處理,并報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。
(六)侯付坤,青島博盈光電科技有限公司開機手。異常排除作業(yè)時違反沖床操作規(guī)范中機臺操作第3條“緊急情況按緊急停止紅色開關”,異常處理第1條“有異常時,及時按下急停按鈕并拔下操作臺鑰匙”的規(guī)定;在生產(chǎn)線異常排除過程中,在排除異常時未按下操作臺急停按鈕,并拔出操作臺鑰匙,進入生產(chǎn)線時未按下設備處緊急停止紅色開關,對于事故發(fā)生負有直接責任,鑒于侯付坤已死亡,不再追究其責任。
五、事故防范和整改措施
(一)嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任
青島博盈光電科技有限公司要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求,嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,進一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件;嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和國家、行業(yè)標準,完善細化生產(chǎn)操作流程規(guī)定;加強員工教育,提高安全生產(chǎn)意識,嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程;加強本單位的生產(chǎn)安全檢查,及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。
(二)嚴格落實“屬地”監(jiān)管主體責任
長江路街道辦事處要加強安全監(jiān)管力量,配備一定數(shù)量具有行政執(zhí)法證件的執(zhí)法人員,行使安監(jiān)委托執(zhí)法檢查權,加大執(zhí)法檢查力度;針對事故舉一反三,加強對企業(yè)生產(chǎn)安全的薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。