2013年7月10日下午3時20分許，維修電工褚加坤在青島成勝達汽車銷售有限公司二樓客戶休息區(qū)門口進行更換照明燈具作業(yè)時發(fā)生觸電，事故發(fā)生后傷者被送往青醫(yī)東院進行搶救，17時許經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，2013年7月15日，嶗山區(qū)政府成立了由中韓街道辦事處、安監(jiān)局、交通局、嶗山公安分局、監(jiān)察局、總工會、人力資源和社會保障局組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院參與事故調(diào)查工作，調(diào)查組組長由區(qū)安監(jiān)局局長李文同志擔任。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過及原因，認定了事故性質(zhì)、責任，提出了處理意見和防范措施的建議，并取得一致意見，現(xiàn)將有關(guān)情況綜合報告如下：
一、事故單位情況
名稱：青島成勝達汽車銷售服務(wù)有限公司（以下簡稱成勝達）
住所：青島市嶗山區(qū)羅湖路12號
法人代表姓名：袁協(xié)勝
注冊資本：壹仟萬圓整
公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）
經(jīng)營范圍：機動車整車修理、整車維護、福特（FORD）品牌汽車銷售等。
公司安全生產(chǎn)管理情況：成勝達公司安全生產(chǎn)責任制、操作規(guī)程健全；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，缺少教育、培訓制度，安全生產(chǎn)獎懲制度，生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理制度等；安全教育培訓不規(guī)范，未對從業(yè)人員進行考核；配備了安全生產(chǎn)管理人員；隱患排查治理制度和檔案不規(guī)范。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
成勝達主要以銷售長安福特（FORD）品牌的汽車為主，隸屬于青島成達汽車銷售集團有限公司（以下簡稱成達集團），成達集團屬于國家工商總局委托授權(quán)發(fā)證企業(yè)（成達集團成勝達公司銷售資質(zhì)是由國家工商總局發(fā)證給長安福特（FORD）公司，長安福特（FORD）公司授權(quán)給成達集團，長安福特（FORD）公司負責對成勝達公司銷售店面統(tǒng)一設(shè)計、裝修，統(tǒng)一標準化管理，每年定期進行檢查），注冊地址嶗山區(qū)，其中嶗山區(qū)共三個汽車銷售公司，其水電方面各工作全部由成達集團行政部張捷和褚加坤兩人負責，其中張捷是負責人，具體操作人員是褚加坤（有電工特種作業(yè)操作資格證）。近期，成勝達為了迎接長安福特集團每年定期的復(fù)檢，對公司內(nèi)部進行了全面的排查，并將電器方面存在的問題列出清單交給張捷，張捷安排褚加坤將清單中簡單的或者無需帶電作業(yè)的工作先行完成，復(fù)雜的或者確實需要帶電作業(yè)的工作兩人一起完成。2013年7月10日下午15時20分許，褚加坤1人在成勝達二樓客戶休息區(qū)門口，腳踩1架鋁材制人字梯更換照明燈具，此時他并未將燈具開關(guān)置于關(guān)閉狀態(tài)，屬于帶電操作，按照公司《電工崗位職責》中安全操作規(guī)程第2條規(guī)定：在一般情況下不允許帶電作業(yè)，必須帶電作業(yè)時，要做好安全可靠的保護措施，必須有兩人在場，一人操作一人監(jiān)護。由于沒有目擊者，調(diào)查組通過現(xiàn)場物件的狀態(tài)、法醫(yī)鑒定結(jié)論和技術(shù)組報告綜合研究、分析得出褚加坤操作過程的最大可能性為：褚加坤將舊燈管拆下放在客戶休息區(qū)吧臺上，然后爬上梯子更換新燈管后發(fā)現(xiàn)仍然不亮，于是決定將燈具從吊頂扣板上拆卸下來放在梯子上，用螺絲刀打開總成試圖查明原因時突然發(fā)生觸電，被電擊的褚加坤從梯子上摔下，此時正在客戶休息區(qū)吧臺打熱水的焦小慶聽到聲音后立即跑到門口，發(fā)現(xiàn)褚加坤口吐沫頭朝里躺在門口，立即電話報告了經(jīng)理劉龍，此時客休區(qū)其他服務(wù)人員撥打了120急救電話，120到來之前公司人員給褚加坤做了人工呼吸、掐人中等急救措施，120趕到后將傷者送往青醫(yī)東院進行搶救，17時許經(jīng)搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，區(qū)政府各相關(guān)部門高度重視，立即趕赴現(xiàn)場了解情況，組織開展事故調(diào)查，區(qū)公安分局將成勝達經(jīng)理劉龍帶至中韓派出所調(diào)查詢問；市安監(jiān)局事故調(diào)查處也第一時間趕往現(xiàn)場指導事故調(diào)查工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成1人死亡（詳細信息見附件2），直接經(jīng)濟損失約60萬元人民幣。
四、事故原因分析及性質(zhì)認定
（一）直接原因。此次事故的直接原因是電工褚加坤安全意識淡薄，未將燈具開關(guān)置于關(guān)閉狀態(tài)進行維修；違反公司電工崗位職責中安全操作規(guī)程第2條的規(guī)定，帶電作業(yè)時違規(guī)1人單獨操作，致其自身被電擊身亡。
（二）間接原因。
1、成勝達隱患排查治理工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)客戶休息區(qū)照明線路漏電保護系統(tǒng)存在缺陷，并及時予以消除；
2、成勝達經(jīng)理劉龍，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；
3、成達集團《電工崗位職責》不落實，帶電作業(yè)需2人以上，而公司只配備了一名有特種作業(yè)操作證的電工（褚加坤）。
綜合以上分析，根據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，認定該事故是一起由于從業(yè)人員違章操作和生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任落實不到位造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
（一）責任認定
1、褚加坤違反公司《電工崗位職責》中安全操作規(guī)程第1、2條規(guī)定，帶電作業(yè)時違規(guī)操作，對該起事故負有主要責任，鑒于褚加坤已在事故中死亡，不再追究責任。
2、成勝達，隱患排查治理工作不到位，安全設(shè)施不完備，對該起事故負有管理責任。
3、成勝達經(jīng)理劉龍，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負有領(lǐng)導責任。
4、成達集團，《電工崗位職責》不落實，配備電工人數(shù)不符合規(guī)定，對該起事故負有一定責任。
（二）處理建議
1、成勝達違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第十條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一項的規(guī)定，對其給予責令限期整改，作出罰款人民幣壹拾貳萬元整的行政處罰；
2、成勝達經(jīng)理劉龍，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項的規(guī)定，對其處罰款上一年年收入30%的行政處罰。
3、成達集團，制度落實不到位，對成勝達的安全監(jiān)管存在疏漏，建議由區(qū)交通局責令成達集團限期改正，并將處理結(jié)果報嶗山區(qū)政府安全生產(chǎn)委員會辦公室。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓，切實做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）事故單位要借此事故的教訓對全體從業(yè)人員進行一次安全教育培訓，提高從業(yè)人員的安全意識。
（二）事故單位要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，認真落實隱患排查制度，加大現(xiàn)場安全管理和隱患排查力度，徹底排查各車間、各工種、各崗位存在的事故隱患，發(fā)現(xiàn)隱患立即排除，并形成長效機制。
（三）事故單位要嚴格按照“四不放過”原則，深刻吸取事故教訓，特別是要加強特種作業(yè)、高危區(qū)域的安全管理，杜絕各類事故的發(fā)生。
（四）行業(yè)主管部門要加大監(jiān)管力度，對生產(chǎn)經(jīng)營單位落實主體責任情況進行經(jīng)常性的監(jiān)督和檢查，嚴厲查處安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。