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青島鑫源順土石方工程有限公司“1?5”一般機械傷害事故調(diào)查報告

2014年1月5日13時許,青島鑫源順土石方工程有限公司泵車操作工辛克君在午山社區(qū)改造項目工地操作混凝土泵車過程中發(fā)生一起機械傷害事故,事故發(fā)生后傷者被送往青醫(yī)東院進行搶救,經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定,2014年1月8日,嶗山區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、嶗山公安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)局、中韓街道辦事處、區(qū)人力資源和社會保障局、區(qū)總工會組成的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)人民檢察院參與事故調(diào)查工作,調(diào)查組組長由區(qū)安監(jiān)局局長李文同志擔(dān)任。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析,查清了事故經(jīng)過及原因,認定了事故性質(zhì)、責(zé)任,提出了處理意見和防范措施的建議,并取得一致意見,現(xiàn)將有關(guān)情況綜合報告如下:
一、事故單位情況
名稱:青島鑫源順土石方工程有限公司
住所:青島市嶗山區(qū)中韓街道石老人社區(qū)西小區(qū)50號樓西單元603戶
法人代表姓名:曲良譜
注冊資本:陸萬圓整
公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)
經(jīng)營范圍:土石方工程、建筑安裝工程、汽車租賃(不含客貨運輸)、建筑機械租賃等。
公司安全生產(chǎn)管理情況:青島鑫源順土石方工程有限公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制;安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程不健全,未建立安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、會議制度、隱患排查治理制度等;未建立從業(yè)人員安全培訓(xùn)檔案;主要負責(zé)人、安全管理人員未經(jīng)過安全生產(chǎn)知識培訓(xùn);未建立生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2014年1月5日13時許,青島鑫源順土石方工程有限公司泵車操作工曲新文、辛克君在李滄區(qū)金水路李家上流工地工作時,曲新文接到青島鑫源順土石方工程有限公司監(jiān)事曲啟俊電話通知,讓曲新文、辛克君到午山社區(qū)改造項目工地泵送混凝土。13時30分許,曲新文駕駛魯B66377混凝土泵車來到午山社區(qū)改造項目工地。到達工地后,曲新文和辛克君開始泵送混凝土操作前的準備:用海綿球清理、打通臂管。由于泵車臂管內(nèi)殘留有上一個工地的砼料,臂管無法打通,曲新文擔(dān)心臂管破裂就關(guān)了遙控器開關(guān),去駕駛室拿煙并在駕駛室接了一個電話;在接電話過程中聽到后面泵響,曲新文意識到辛克君可能打開了手動開關(guān)進行臂管檢修,泵打了大約4、5下。稍后,曲新文突然聽到一聲悶響,趕緊下車觀察,發(fā)現(xiàn)辛克君面朝上倒在泵車尾部料斗南側(cè)地上,面部流血。隨即趕來的工人撥打了120和110,傷者被送往青醫(yī)東院進行搶救,15時30分許,經(jīng)搶救無效死亡。
根據(jù)詢問相關(guān)人員,結(jié)合現(xiàn)場情況分析認為,辛克君在打開泵管手動開關(guān),欲打通泵管未果后,擔(dān)心泵管內(nèi)壓力過大,將泵管端頭橡膠管鼓裂,想去關(guān)閉手動開關(guān)。此時泵管突然通開,壓力的突然變化,導(dǎo)致泵管端頭橡膠軟管劇烈擺動,擊中辛克君面部,并將其打落地面。
事故發(fā)生后,區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和各相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)高度重視,立即趕赴現(xiàn)場了解情況,組織開展事故調(diào)查。區(qū)公安分局將青島鑫源順土石方工程有限公司法定代表人曲良譜和其他相關(guān)負責(zé)人進行了控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成1人死亡(詳細信息見附件2),直接經(jīng)濟損失約100萬元人民幣。
四、事故原因分析及性質(zhì)認定
(一)直接原因
泵車操作工辛克君違反《三一重工混凝土泵車使用說明書》1-5.3末端軟管危險區(qū)域的規(guī)定,站在端部橡膠軟管所能達到的區(qū)域內(nèi)進行泵車操作、檢修,造成管道端頭橡膠軟管壓力過大突然通開,使橡膠軟管產(chǎn)生劇烈擺動,打中其臉部致其死亡,是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1、辛克君安全意識淡薄,進入工地后未佩戴安全帽,在泵車臂管堵塞時,冒險進入末端軟管甩動半徑內(nèi)。
2、青島鑫源順土石方工程有限公司主體責(zé)任落實不到位,未對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)考核;現(xiàn)場未配備安全管理人員,沒有及時檢查和糾正現(xiàn)場作業(yè)人員的違章違規(guī)操作行為,是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的間接原因。
綜合以上分析,根據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,認定該事故是一起由于從業(yè)人員違章操作和生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任落實不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認定及對事故責(zé)任者的處理建議
(一)責(zé)任認定
1、青島鑫源順土石方工程有限公司泵車操作工辛克君安全意識淡薄,違章作業(yè),對該起事故負有主要責(zé)任。鑒于辛克君已在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。
2、青島鑫源順土石方工程有限公司違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十四條的規(guī)定,未對從業(yè)人員進行安全培訓(xùn);違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定,現(xiàn)場未配備安全管理人員,對從業(yè)人員的違章行為沒有及時有效地糾正,對該起事故負有主要責(zé)任。
3、青島鑫源順土石方工程有限公司法人代表曲良譜違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對該起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(二)處理建議
1、青島鑫源順土石方工程有限公司違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條和《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十四條的規(guī)定,對事故的發(fā)生負有責(zé)任,建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一項的規(guī)定,對青島鑫源順土石方工程有限公司給予罰款人民幣壹拾貳萬元整的行政處罰;
2、青島鑫源順土石方工程有限公司法人代表曲良譜違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項的規(guī)定,對事故的發(fā)生負有責(zé)任,建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項的規(guī)定,作出罰款上一年年收入30%的行政處罰。
3、建議嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對青島鑫源順土石方工程有限公司存在的上述問題,責(zé)令其限期整改。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓(xùn),切實做好安全生產(chǎn)工作,有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,針對本起事故反映出的問題,提出以下事故防范和整改措施:
(一)青島鑫源順土石方工程有限公司要深刻反思和吸取事故教訓(xùn),嚴格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加大現(xiàn)場安全管理和隱患排查力度,杜絕違章作業(yè),確保安全施工;規(guī)范和健全從業(yè)人員安全教育培訓(xùn),要以此次事故作為案例對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn),提高從業(yè)人員安全意識。
(二)青島鑫源順土石方工程有限公司主要負責(zé)人要認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),督促和檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,定期召開安全生產(chǎn)工作會議,及時了解和掌握本單位安全生產(chǎn)管理狀況,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
(三)轄區(qū)內(nèi)從事泵車租賃的所有單位都要深刻吸取該事故教訓(xùn),嚴格遵守國家和行業(yè)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,杜絕各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。