2004年7月21日14時(shí)40分左右，某石油管理局準(zhǔn)東勘探開(kāi)發(fā)公司技術(shù)作業(yè)公司石西油田項(xiàng)目經(jīng)理部修井八隊(duì)在石西油田石南SN2703井進(jìn)行檢泵作業(yè)后清洗抽油機(jī)時(shí)，工作人員被擠在抽油機(jī)驢頭和爬梯之間，造成1人死亡。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　成立于1993年的技術(shù)作業(yè)公司是該局準(zhǔn)東勘探開(kāi)發(fā)公司下屬的一個(gè)副處級(jí)單位，主要從事油田油水井小修、大修工程施工、試油工程施工、采油工藝技術(shù)服務(wù)、增產(chǎn)增注施工等工程技術(shù)服務(wù)。石西陸梁項(xiàng)目經(jīng)理部主要負(fù)責(zé)管理在石西和陸梁油田作業(yè)的兩支修井隊(duì)，其中之一就是修井八隊(duì)。

　　2004年7月21日，修井8隊(duì)完成石西油田石南SN2703井檢泵作業(yè)任務(wù)后，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和抽油機(jī)正在進(jìn)行清理，準(zhǔn)備交井。10時(shí)，對(duì)抽油機(jī)進(jìn)行清洗。11時(shí)30分，SN2703井抽油機(jī)起抽。午飯后，當(dāng)班工人對(duì)抽油機(jī)支架進(jìn)行清洗工作，班長(zhǎng)孫某(外雇工)在沒(méi)有停止抽油機(jī)工作的情況下，直接從抽油機(jī)爬梯往上爬，當(dāng)爬到中途時(shí)，抽油機(jī)的驢頭正好運(yùn)行到下死點(diǎn)，孫某被擠在抽油機(jī)驢頭和爬梯之間?，F(xiàn)場(chǎng)工作人員發(fā)現(xiàn)后立即停止抽油機(jī)，并將孫某送往醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日18時(shí)40分死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　修井八隊(duì)三班班長(zhǎng)孫某，作為班組安全第一責(zé)任人，思想麻痹，沒(méi)有停機(jī)就上抽油機(jī)進(jìn)行清理衛(wèi)生工作，屬違章操作行為，是本次事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　修井八隊(duì)對(duì)修井收尾工作現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，勞動(dòng)組織不合理，安全措施不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)施工監(jiān)護(hù)與監(jiān)督檢查不到位。

　　(三)管理原因

　　1、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，規(guī)章制度執(zhí)行不到位，部分員工的安全意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)差。

　　2、對(duì)員工的安全教育與培訓(xùn)管理不到位，對(duì)員工的崗位操作規(guī)程和安全基本常識(shí)培訓(xùn)工作不扎實(shí)，培訓(xùn)沒(méi)有起到應(yīng)有的效果。

　　3、對(duì)修井全過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全面，風(fēng)險(xiǎn)削減與控制措施、應(yīng)急預(yù)案、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)與現(xiàn)場(chǎng)檢查表不夠完善，存在不足。

　　4、人力公司與技術(shù)作業(yè)公司在外雇工管理的協(xié)調(diào)方面存在問(wèn)題，人力公司對(duì)技術(shù)作業(yè)公司外雇工的培訓(xùn)工作監(jiān)督、檢查不到位。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理和監(jiān)督不到位。

　　要開(kāi)展施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全大檢查，檢查崗位責(zé)任制的落實(shí)情況、員工的培訓(xùn)與安全教育情況、員工崗位操作技能熟悉掌握與執(zhí)行情況、外雇工的用工管理情況、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督與檢查情況等。同時(shí)，加大定期檢查和不定期抽查的工作力度，杜絕“三違”行為。

　　(二)外雇人員管理不到位，安全意識(shí)和操作技能培訓(xùn)相對(duì)滯后。

　　隨著修井隊(duì)伍外雇人員的增多，應(yīng)高度重視外雇工培訓(xùn)教育工作。組織員工對(duì)崗位職責(zé)、崗位操作規(guī)程、風(fēng)險(xiǎn)控制措施等內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行跟蹤與評(píng)價(jià)，提高員工的安全防范與自我保護(hù)意識(shí)。要組織召開(kāi)事故分析會(huì)，深刻分析事故原因，落實(shí)有效的防范措施，教育公司全體職工，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕此類(lèi)事故再次發(fā)生。

　　(三)“兩書(shū)一表”和風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)管理沒(méi)有真正落到實(shí)處。

　　因此，要對(duì)井下作業(yè)所有過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)重新進(jìn)行識(shí)別和評(píng)價(jià)，進(jìn)一步完善風(fēng)險(xiǎn)控制措施與應(yīng)急預(yù)案，重新修訂“兩書(shū)一表”。加強(qiáng)管理，認(rèn)真組織全員學(xué)習(xí)，提高全員安全意識(shí)和防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。

　　(四)人員組織不合理，職責(zé)不落實(shí)。

　　因此，要對(duì)修井作業(yè)隊(duì)人員配置情況進(jìn)行摸底調(diào)查，對(duì)其他單位外雇工的使用與管理情況進(jìn)行檢查。加強(qiáng)對(duì)外雇工的管理，完善各項(xiàng)管理制度，明確用工標(biāo)準(zhǔn)，合理配備人員，落實(shí)各級(jí)監(jiān)督管理責(zé)任，強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，確保人員能力滿(mǎn)足作業(yè)要求，杜絕各類(lèi)重特大事故的發(fā)生。