2005年6月15日13時30分左右，某局哈薩克斯坦地區(qū)工程項目部阿克糾賓項目分部管道一公司工程七處二機組在恩巴河邊進行連頭焊接作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)氣焊工宋某臥倒在電焊車履帶旁邊，頭部、臉部左側(cè)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

　　一、事故經(jīng)過

　　某局哈薩克斯坦地區(qū)工程項目部自2002年成立，項目部所屬的阿克糾賓項目分部2005年負(fù)責(zé)扎那諾爾-KC13天然氣管道建設(shè)，分部由承擔(dān)管道建設(shè)的施工單位管道一公司、四公司、特運公司和巖土路橋公司項目部組成。發(fā)生事故的為管道一公司項目部，該項目部轄2個工程處，工程七處和九處。

　　2005年6月15日13時左右，工程七處二機組機組長呂某帶領(lǐng)電焊工趙某、鐘某、王某、李某、張某、衛(wèi)某，管工張某，機手于某和氣焊工宋某等10人到恩巴河邊(扎那諾爾-KC13天然氣管道50號樁處)進行連頭焊接作業(yè)。

　　施工前機組長呂某進行班前安全講話，并布置下午的施工任務(wù)。隨后，機組長呂某指揮單斗挖連頭作業(yè)坑，并安排其它人員進行焊接準(zhǔn)備工作。其中，安排宋某一人獨自在河邊看守水泵抽水。連頭作業(yè)現(xiàn)場距水泵抽水處約50米左右，兩地之間有挖管溝形成的土堆，且水泵抽水處在恩巴河的底部，從而造成連頭作業(yè)現(xiàn)場看不見水泵抽水處的情況。大約在13時30分左右，機組長派電焊工鐘某到水泵抽水處的二弧焊電焊車旁取電焊帽時，發(fā)現(xiàn)宋某臥倒在電焊車履帶旁邊，頭部、臉部左側(cè)受傷，已處于昏迷狀態(tài)，便立即通知了機組長呂某。呂某馬上組織人員將傷者送往工地附近的恩巴鎮(zhèn)醫(yī)院進行搶救。

　　事故發(fā)生后，阿克糾賓項目分部(以下簡稱項目分部)立即與阿克糾賓市醫(yī)院的有關(guān)腦外科專家取得聯(lián)系，專家認(rèn)為傷者屬于腦顱受傷，不能隨意搬動。于是，項目分部立即邀請腦外科專家前往恩巴市醫(yī)院對傷者進行會診治療。經(jīng)過手術(shù)后，宋某一直處于昏迷狀態(tài)，而且病情一直在不斷地惡化。6月19日9時30分(北京時間11時30分)，搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　由于天氣炎熱，工作強度大，宋某體質(zhì)較弱，在緊靠焊接車坐在沙土地上朝管溝方向看水泵時，被滑動的電焊車履帶軋中頭部。

　　(二)間接原因

　　1、施工現(xiàn)場安全管理存在漏洞，宋某未戴安全帽，機組長對此不批評、不糾正。

　　2、對發(fā)電狀態(tài)下的電焊機在坡度很小的松軟沙土上能不能滑動的風(fēng)險沒有識別，因而沒有對焊車尾端履帶加掩木。

　　3、由于工期緊，任務(wù)重，員工每天工作12小時左右，再加上天氣炎熱，致使員工休息不足，身體和精神疲勞(施工單位沒有執(zhí)行休假制度)。

　　(三)管理原因

　　1、規(guī)章制度上存在著不足和缺陷。在工程施工中，雖然電焊車不要求配備專職的機手，由電焊工來開動，但是項目部沒有對電焊工開電焊車進行相應(yīng)的規(guī)章制度的規(guī)定。

　　2、項目部對員工的培訓(xùn)力度不夠。由于工作繁重，工期緊，往往以安全講話代替培訓(xùn)，員工識別危險的能力差，缺乏自我保護意識。

　　3、由于單機單人作業(yè)，作業(yè)面長，現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場情況。

　　4、項目負(fù)責(zé)人對安全生產(chǎn)不夠重視，存在著麻痹僥幸思想。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)加強施工作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作

　　1、加強對施工現(xiàn)場的安全檢查監(jiān)督管理，落實崗巡、巡檢制度。在點多線長的情況下，加強現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查頻次，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，把管理防范措施落到實處。

　　2、項目負(fù)責(zé)人尤其是各機組長要認(rèn)真履行職責(zé)，每天必須進行班前安全講話，工作中要負(fù)起責(zé)任，對不安全行為要堅決糾正制止。

　　3、杜絕發(fā)生違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律的現(xiàn)象，把反違章特別是反習(xí)慣性違章作為安全生產(chǎn)工作的重點。對嚴(yán)重違章行為從嚴(yán)懲處，絕不姑息，直到下崗培訓(xùn)，遣送回國。

　　4、加強對HSE人員、現(xiàn)場安全監(jiān)督人員和領(lǐng)導(dǎo)干部的安全培訓(xùn)，對現(xiàn)場施工人員的安全培訓(xùn)和實際工作相結(jié)合，使培訓(xùn)落到實處，提高各級管理層的安全管理能力及安全意識，實現(xiàn)從“要我安全”到“我要安全”、“我會安全”的轉(zhuǎn)變。

　　5、加強設(shè)備安全管理。對現(xiàn)有的設(shè)備進行安全、技術(shù)狀況檢查，對影響安全運行的故障設(shè)備嚴(yán)禁使用，確保安全。

　　6、關(guān)注員工身心健康。科學(xué)合理安排作業(yè)時間，施工時盡量避開中午高溫段，以充分保證施工人員的休息時間和膳食的營養(yǎng)成分，為在高溫作業(yè)中的施工人員配備含鹽的飲料，確保施工人員體力的不下降，不透支。

　　(二)修訂完善了生產(chǎn)規(guī)章制度。

　　1、修訂完善《HSE作業(yè)指導(dǎo)書》，增加設(shè)備在土質(zhì)松軟施工地?？繒r要加防滑墊木;對電焊工開電焊車從資格、安全培訓(xùn)、操作規(guī)程等三方面提出詳細(xì)要求，并認(rèn)真執(zhí)行。

　　2、健全完善設(shè)備使用規(guī)定。施工前，機手必須檢查施工設(shè)備的技術(shù)狀況，不準(zhǔn)帶故障施工作業(yè)。設(shè)備在坡度作業(yè)時，若設(shè)備的滑動慣性超過設(shè)備車身的制動性能時，應(yīng)采取相應(yīng)的防護措施(如：鋼絲繩牽引、修緩坡，打樁等)。施工設(shè)備停放在有坡度的場所時，必須用掩木堰住和制動好車輛，防止車輛滑行。
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