事故經(jīng)過
2006 年3 月9 日，在內(nèi)蒙古大唐國際托克托發(fā)電有限責(zé)任公司一期儲煤場輸煤作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行斗輪機(jī)檢修過程中，天津藍(lán)巢工作負(fù)責(zé)人侯xx 口頭通知輸煤運行班長“A 斗輪機(jī)試轉(zhuǎn)”，運行班長便口頭通知斗輪機(jī)司機(jī)王x 送電試運行，并要求起動斗輪機(jī)空轉(zhuǎn)。11 時55 分，王x 在交接班時交待司機(jī)崇xx“斗輪機(jī)要一直試轉(zhuǎn)”。12 時38 分，天津藍(lán)巢燃料隊隊長讓侯x 領(lǐng)賀x（死者，非本工作班成員）到斗輪機(jī)檢查螺栓緊固情況，二人到斗輪機(jī)后打手勢示意崇xx 斗輪機(jī)停止運轉(zhuǎn)，未向其作任何交待便進(jìn)入該斗輪機(jī)的斗輪中緊固螺栓。13 時左右，崇xx 想到接班時王x 交待斗輪機(jī)要一直試轉(zhuǎn)，欲重新起動斗輪機(jī)，便走出駕駛室，站在斗輪機(jī)過道處看是否有人，當(dāng)看到斗輪機(jī)附近沒有人時，先按了起動警鈴（約10 秒左右），隨后便起動斗輪。造成在斗輪內(nèi)作業(yè)的賀x 被旋轉(zhuǎn)的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上，經(jīng)搶救無效死亡。
事故原因
（一）事故主要原因事故
主要原因是工作人員沒有嚴(yán)
格履行工作票押回手續(xù)，口頭
通知開始斗輪
機(jī)試運行，工作票執(zhí)行失控，
同時，從試運轉(zhuǎn)再次轉(zhuǎn)入檢修也沒有采取安全措施，沒有許可就開始作業(yè)。
（二）事故直接原因
事故直接原因是斗輪機(jī)司機(jī)沒有確認(rèn)斗輪中緊固螺栓的2 名工作人員是否已離開便自行啟動斗輪機(jī)。
（三）事故間接原因
1、天津藍(lán)巢電力公司安全管理不到位，工作票制度執(zhí)行不嚴(yán)，隨意更換工作班人員，沒有注意危險因素分析和工作銜接。
2、負(fù)責(zé)一期輸煤系統(tǒng)運行工作的下花園電廠托克托發(fā)電運行項目部安全管理工作滯后，忽視對人員的安全教育和培訓(xùn)，執(zhí)行工作票制度不嚴(yán)，存在盲目操作現(xiàn)象。
3、托克托發(fā)電公司作為業(yè)主單位，對項目的監(jiān)督管理有漏洞，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正外委項目部在執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》存在的問題。
事故教訓(xùn)及措施
違章作業(yè)究其根源，在于操作者安全意識的淡薄。要控制和防止違章作業(yè)，就必須認(rèn)真抓好安全教育。
1、托克托發(fā)電公司及天津藍(lán)巢電力公司都要嚴(yán)格落實入廠職工三級安全教育，堅持對調(diào)崗和換崗職工的三級安全教育，提高職工的安全意識。對于安全意識和生產(chǎn)技能參差不齊，崗前培訓(xùn)和安全教育更顯得尤為重要。
2、在使用機(jī)械設(shè)備過程中，必須根據(jù)其運行和操作情況，按照有關(guān)安全技術(shù)要求認(rèn)真落實安全防護(hù)措施。
3、對機(jī)械設(shè)備要做好日常性檢查和維護(hù)保養(yǎng)工作，檢查其操作機(jī)構(gòu)以及相關(guān)的配置是否達(dá)到配置要求，檢查保險裝置和制動裝置，是否正常，是否處于受控狀態(tài)，消除隱患和帶病運行情況，從而使機(jī)械設(shè)備處于安全狀態(tài)下運行，防止設(shè)備出現(xiàn)失控、誤操作等情況，對操作者造成傷害。
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