一、事故簡況

? ? 8月19日，l10kV××變電站河橋II線314線路發(fā)生單相接地，經(jīng)查系314斷路器下端到Pl桿上3147出線隔離開關(guān)電纜損壞，需停電處理。經(jīng)現(xiàn)場查勘，決定拆開電纜頭將電纜放到地面再進行電纜中間頭制作，由變檢班龍×擔任工作負責人。同時決定由配網(wǎng)110班更換3087、3147隔離開關(guān)(因隔離開關(guān)合不到位)，班長王×為工作負責人。

? ? 8月21日，配網(wǎng)l10班王×持事故應(yīng)急搶修單，負責3087、3147兩組隔離開關(guān)更換工作；變檢班龍×持電力電纜第一種工作票，負責電纜中間頭制作。l2時30分，完成現(xiàn)場安全措施經(jīng)調(diào)度許可同時開工。l6時30分，配網(wǎng)l10班完成3087、3147兩組隔離開關(guān)更換、拆除現(xiàn)場安全措施后，由工作負責人王×向調(diào)度匯報竣工，并帶領(lǐng)工作班成員離開現(xiàn)場。l7時30分，電纜中間頭處理工作將要結(jié)束，局線路專責朱×電話通知王×來現(xiàn)場恢復(fù)電纜引線工作。l8時20分，電纜中間頭工作結(jié)束后，工作負責人龍×說要帶人去變電站內(nèi)恢復(fù)314間隔柜內(nèi)電纜接線，當時局變電檢修專職劉×說電纜沒接好，要求其不要離開現(xiàn)場并建議另外派人去。但龍×說只要幾分鐘，馬上就回來，并帶領(lǐng)工作人員進入變電站內(nèi)。18時22分，龍×在變電站控制室內(nèi)向縣調(diào)調(diào)度員段×匯報說：我工作搞完了，向你匯報”。l8時25分，龍×與維操隊工作許可人辦理工作票終結(jié)并返回到河橋II線Pl桿工作現(xiàn)場，也沒有向在現(xiàn)場的其他作業(yè)人員說明已辦理工作票終結(jié)和向調(diào)度匯報的事。此時，王×已到現(xiàn)場并準備進行河橋II線3147隔離開關(guān)與電纜頭的搭接工作，龍×等4位變電工作人員協(xié)助工作，生技股線路專責朱×、變檢專責劉×均在現(xiàn)場。l8時29分，縣調(diào)段×下令維操隊將××變河橋I線308、河橋II線314由檢修轉(zhuǎn)冷備用再由冷備用轉(zhuǎn)運行。l8時42分，維操隊在恢復(fù)河橋II線314送電時，導致正在桿上作業(yè)的王×觸電死亡。

二、事故原因及暴露問題

事故原因：

? ? (1)變檢工作負責人龍×在配合電纜中間頭制作而解開的電纜頭未恢復(fù)、未告知現(xiàn)場人員、未履行驗收手續(xù)，即擅自辦理工作票終結(jié)手續(xù)，并向調(diào)度匯報工作結(jié)束，且匯報內(nèi)容不全面、不具體，是發(fā)生事故的主要原因。違反《安規(guī)》(變電站和發(fā)電廠電氣部分)第3．5．5條“全部工作完畢后，工作班應(yīng)清掃、整理現(xiàn)場。工作負責人應(yīng)先周密檢查，待全體工作人員撤離工作地點后，再向運行人員交待所修項目、發(fā)現(xiàn)的問題、試驗結(jié)果和存在問題等，并與運行人員共同檢查設(shè)備狀況、狀態(tài)，有無遺留物件，是否清潔等，然后在工作票上填明工作結(jié)束時間。經(jīng)雙方簽名后，表示工作終結(jié)”。

? ? (2)王×在完成隔離開關(guān)更換后，明知還要再次上桿恢復(fù)電纜頭接線，仍然拆除了事故搶修單和電力電纜第一種工作票上都有要求的3147靠電纜頭側(cè)接地線并辦理工作終結(jié)手續(xù)；且明知接地線己拆除還擅自上桿進行作業(yè)是發(fā)生事故的直接原因。違反《安規(guī)》保證安全的技術(shù)措施中設(shè)備停電接地后方可進行工作的規(guī)定。

? ? (3)縣調(diào)調(diào)度員段×工作隨意，不使用規(guī)范的調(diào)度術(shù)語，在匯報內(nèi)容不全，沒有確認是否已拆除安全措施、是否具備送電條件的情況下，即盲目向維操隊下達送電指令。違反《安規(guī)》(變電站和發(fā)電廠電氣部分)第5．2條“值班調(diào)度員或線路工作許可人必須將線路停電檢修的工作班組數(shù)目、工作負責人姓名、工作地點和工作任務(wù)記入記錄簿。工作結(jié)束時，應(yīng)得到工作負責人(包括用戶)的工作結(jié)束報告，確認全部工作班組均已竣工，接地線己撤除，工作人員已全部撤離線路，并與記錄簿核對無誤后，方可下令拆除變電站或發(fā)電廠內(nèi)的安全措施，向線路送電”的規(guī)定。

暴露問題：

? ? (1)農(nóng)電生產(chǎn)管理缺乏統(tǒng)一指揮與協(xié)調(diào)。對多工種作業(yè)，單位行政正職或分管副職沒有按規(guī)定到現(xiàn)場監(jiān)督把關(guān)，又沒有明確專人統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)。對于第二天的消缺工作在周一的生產(chǎn)例會上也不做安排?，F(xiàn)場管理混亂，實際上處于無人指揮、無人監(jiān)護的狀態(tài)。

? ? (2)縣調(diào)管理不規(guī)范。其主要表現(xiàn)：①調(diào)度聯(lián)系工作、接發(fā)調(diào)度命令極不規(guī)范；②線路辦理許可開工手續(xù)錯誤，在線路沒有停電的情況下就給工作負責人辦理線路工作票開工；③指令票擬寫錯誤；④調(diào)度員值班紀律渙散。

? ? (3)“兩票”執(zhí)行不到位，沒有嚴格按《安規(guī)》及××省公司“兩票”補充規(guī)定正確使用工作票。3087、3147兩組隔離開關(guān)更換并非事故搶修，使用事故搶修單(配網(wǎng)l10班0708005)進行工作足不對的；做電纜中間頭的變電班電纜工作票(變檢班0708007)按線路工作票來執(zhí)行；調(diào)度對外線班防腐工作票(×能電建0708002)比設(shè)備停電時問提前3h開工等。另外，20日晚上商定的、為配合做電纜中間頭而進行的拆、接電纜頭工作未列入當天工作票的工作內(nèi)容，拆、接電纜頭屬于無票工作。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)反映了員工培訓不到位，執(zhí)行《安規(guī)》能力差，工作票出現(xiàn)嚴重漏項或錯誤。

? ? (4)生產(chǎn)管理上執(zhí)行力不強。如保證安全的規(guī)章制度、現(xiàn)場把關(guān)制度、檢修提醒制度、調(diào)度管理制度、檢修信息上網(wǎng)公示、“百問百查”活動等要求都不能得到有效的貫徹執(zhí)行。

? ? (5)員工安全意識、保命意識不強。配合搭接電纜頭作業(yè)人員王×、龍×等，在明知安全措施不全的情況下，登桿進行電纜頭搭接工作。

三、防范措施

(1)有針對性地開展安全教育培訓，增強員工安全思想意識，提高風險分析和控制的能力。

(2)加強農(nóng)電生產(chǎn)、調(diào)度管理和現(xiàn)場生產(chǎn)安全控制，規(guī)范制度，細化措施，強化落實。

? ? (3)嚴格遵守安全規(guī)程制度，加大反違章力度，嚴查、重罰各類安全違章，杜絕違反“兩票”和違反現(xiàn)場作業(yè)安全組織、技術(shù)措施等嚴重違章。

? ? (4)強化多班組工作安全監(jiān)管，規(guī)范并嚴格執(zhí)行工作許可和終結(jié)匯報等制度。

? ? (5)作業(yè)前開好安全交底會，工作班人員做到“四清楚”，作業(yè)全過程進行有效的安全監(jiān)護。