事故經(jīng)過(guò)
2009 年3 月28 日，西昌喜德供電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“喜德公司”）
檢修人員在未辦理工作票的情況下，在處理10kV 瓦爾電站線隔離刀閘位置信號(hào)
與設(shè)備實(shí)際狀態(tài)不對(duì)應(yīng)的缺陷過(guò)程中，工作班成員將開(kāi)關(guān)柜門(mén)（型號(hào)：
XGN2-12/Z-32）五防機(jī)械聯(lián)鎖銷撥至關(guān)門(mén)狀態(tài)，擅自違規(guī)解除柜門(mén)機(jī)械聯(lián)鎖，拉
開(kāi)接地刀閘，合上9751 隔離刀閘，進(jìn)入開(kāi)關(guān)柜檢查輔助接點(diǎn)時(shí)，發(fā)生一起人身
觸電事故，造成一人死亡。
事故原因
1、喜德公司檢修隊(duì)成員違反《安規(guī)》3.2 條“工作票制度的有關(guān)規(guī)定”及
3.2.2.2 條“高壓設(shè)備上工作需要填用第一種工作票”的規(guī)定，不清楚停電范圍，
無(wú)票違章作業(yè)。違反《安規(guī)》2.3.6.4 條“……檢修人員在倒閘操作中嚴(yán)禁解鎖，
如需解鎖，應(yīng)待增派運(yùn)行人員到現(xiàn)場(chǎng)后，履行批準(zhǔn)手續(xù)后處理”的規(guī)定，強(qiáng)行解
除刀閘機(jī)械聯(lián)鎖。違反《安規(guī)》4.4.11 條“嚴(yán)禁工作人員擅自移動(dòng)或拆除接地
線，如需拉開(kāi)接地刀閘應(yīng)征得運(yùn)行人員的許可方可工作，工作完畢后立即恢復(fù)”
的規(guī)定，合上隔離刀閘是造成事故的直接原因。由于現(xiàn)場(chǎng)的消缺工作需要通過(guò)拉
合9751 刀閘來(lái)調(diào)整其與輔助開(kāi)關(guān)的配合，在此情況下實(shí)際上必須要對(duì)10kV 母線
停電并設(shè)置安全措施后才允許在9751 刀閘上進(jìn)行工作。由于工作人員擅自改變
了安全措施，擅自擴(kuò)大工作范圍導(dǎo)致了事故的發(fā)生。
2、電站運(yùn)行值班人員違反《安規(guī)》3.3 條工作許可制度的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有
進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)許可。違反《安規(guī)》3.3.1.2 條“對(duì)工作負(fù)責(zé)人指明帶電設(shè)備的位置和
工作過(guò)程中的注意事項(xiàng)”的規(guī)定，未交待運(yùn)行帶電設(shè)備范圍。違反《安規(guī)》3.2.10.3
（2）條“工作現(xiàn)場(chǎng)布置的安全措施是否正確完備，必要時(shí)予以補(bǔ)充”的規(guī)定，
現(xiàn)場(chǎng)安全措施不完備。違反《安規(guī)》3.3.2 條“運(yùn)行人員不得變更有關(guān)檢修設(shè)備
的運(yùn)行接線方式，工作負(fù)責(zé)人、工作許可人任何一方不得擅自變更安全措施……”
的規(guī)定，允許檢修隊(duì)工作班成員改變?cè)O(shè)備狀態(tài)是造成事故的另一重要原因。
3、調(diào)度值班員違反國(guó)家電網(wǎng)公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》第33 條有關(guān)“兩票
三制”的規(guī)定，未嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”。違反《安規(guī)》3.3 條工作許可制度的
有關(guān)規(guī)定，許可無(wú)票操作，是造成事故的又一重要原因。
4、喜德公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員未嚴(yán)格執(zhí)行四川省電力公司和西昌電業(yè)局
到崗到位制度，未落實(shí)四川省電力公司停產(chǎn)整頓七項(xiàng)措施要求，不向電業(yè)局報(bào)告
且無(wú)一個(gè)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)，檢修現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)組織失控是造成事故的重要管理原因。
5、西昌電業(yè)局領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)對(duì)控股供電公司現(xiàn)場(chǎng)大型檢修工作不清楚，
管理不到位是造成事故的又一管理原因。
6、10kV 開(kāi)關(guān)柜型號(hào)（XGN2-12/Z-32），無(wú)帶電顯示裝置且看不到觸頭分合
狀態(tài)是致使事故發(fā)生的次要因素。
事故教訓(xùn)
1、作業(yè)人員“三不傷害”的安全意識(shí)極其淡薄，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織無(wú)序，過(guò)程
管理非?；靵y。表現(xiàn)在檢修人員隨意擴(kuò)大作業(yè)范圍而沒(méi)有任何審批程序，違章無(wú)
票作業(yè)，擅自違規(guī)解除機(jī)械聯(lián)鎖，隨意改變?cè)O(shè)備狀態(tài)（拉開(kāi)接地刀閘，合上母線
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側(cè)隔離刀閘）；運(yùn)行人員無(wú)票操作，不履行相應(yīng)許可手續(xù)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)
及危險(xiǎn)點(diǎn)不作明確交代，調(diào)度值班人員許可無(wú)票操作等。
2、喜德公司生產(chǎn)技術(shù)和調(diào)度運(yùn)行管理混亂，設(shè)備管理職責(zé)和工作流程不清。
表現(xiàn)在設(shè)備驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，驗(yàn)收工作流于形式；檢修人員對(duì)設(shè)備消缺停電范圍不
清楚，調(diào)度人員不熟悉現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀況；調(diào)度人員隨意接受檢修人員工作申請(qǐng)，并
擅自同意不辦理倒閘操作票等。
3、喜德供電公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全工作極不重視，事故后抽問(wèn)領(lǐng)導(dǎo)班子成員對(duì)省
公司停產(chǎn)整頓的七項(xiàng)要求、國(guó)網(wǎng)公司通報(bào)的四起事故以及“3.12”誤操作事故情
況不清楚。自己不學(xué)習(xí)，把別人的事故當(dāng)故事聽(tīng)，對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)流于形
式。
4、喜德供電公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員及相關(guān)管理人員工作作風(fēng)飄浮，責(zé)任制不落
實(shí)，全站停電檢修工作，既不報(bào)電業(yè)局，也沒(méi)有一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控協(xié)調(diào)
缺失，現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)組織失控。
5、事故教訓(xùn)沒(méi)有認(rèn)真吸取，安全措施不到位。西昌電業(yè)局沒(méi)有認(rèn)真吸取國(guó)
網(wǎng)公司3 月11 日通報(bào)的四起事故及“3.12”誤操作事故教訓(xùn)。對(duì)省公司停產(chǎn)整
頓期間要求的七項(xiàng)措施沒(méi)有貫徹落實(shí)，對(duì)省公司3 月16 日下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)變
電站10kV、35kV 封閉式開(kāi)關(guān)柜技術(shù)管理的緊急通知》置之不理，對(duì)本單位的危
險(xiǎn)點(diǎn)沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真分析和采取預(yù)控措施，導(dǎo)致事故的再次發(fā)生。
6、對(duì)控股公司員工安全教育不夠，多人多次多環(huán)節(jié)違章。此次事故暴露出
西昌電業(yè)局部分員工特別是控股公司員工違章現(xiàn)象突出，對(duì)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、
文件、要求執(zhí)行不力，危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制流于形式，安全監(jiān)護(hù)缺失，檢修現(xiàn)場(chǎng)安
全管理不到位。
事故整改措施
1、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，迅速將西昌喜德供電公司“3.28”人身死亡事故情
況在公司范圍內(nèi)通報(bào)，督促各單位認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻反思，對(duì)照查找安全管理薄弱
環(huán)節(jié)，全面評(píng)估安全生產(chǎn)狀況，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題，降低安全風(fēng)險(xiǎn)，
防止安全事故的發(fā)生。
要求各單位認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“3.28”檢修作業(yè)人身觸電死亡事故情況通報(bào)，深
入分析事故原因，結(jié)合本單位實(shí)際，對(duì)照查找安全管理薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)控股（代
管）公司的安全生產(chǎn)管理。要將工作重點(diǎn)放在生產(chǎn)班組，放在施工現(xiàn)場(chǎng)，放在一
線作業(yè)人員。要有效開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的質(zhì)量，不斷強(qiáng)化各級(jí)人員特
別是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全意識(shí)。
2、結(jié)合當(dāng)前春安檢查及反違章活動(dòng)的開(kāi)展，對(duì)公司檢修作業(yè)進(jìn)行安全專項(xiàng)
整頓，對(duì)照《安全生產(chǎn)典型違章100 條》，深入開(kāi)展反違章活動(dòng)，嚴(yán)肅查糾違章
指揮、違反作業(yè)程序、擅自擴(kuò)大工作范圍等典型違章現(xiàn)象，保證檢修作業(yè)安全有
序開(kāi)展。要求各單位嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，全面落實(shí)“三防十要”等反事故措
施，切實(shí)落實(shí)防止人身觸電事故各項(xiàng)安全措施，嚴(yán)格執(zhí)行防止電氣誤操作的安全
管理規(guī)定，嚴(yán)格解鎖鑰匙和解鎖程序的使用與管理，杜絕隨意解鎖、擅自解鎖等
行為。認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)，制定落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)查勘
和作業(yè)前的工作交底，確保每一位作業(yè)人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、作業(yè)任務(wù)、作業(yè)程序、
現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施清楚。嚴(yán)肅查糾各類違章行為，加大違章處罰力度。
3、加強(qiáng)各控股公司大修、技改及農(nóng)網(wǎng)工程的統(tǒng)一管理。要嚴(yán)格按照相關(guān)管
理辦法，將控股供電公司的大修、技改及農(nóng)網(wǎng)工程納入各電業(yè)局（公司）統(tǒng)一計(jì)劃管理。