事故類型：誤操作
一、事故簡(jiǎn)況
??? 10kV××開(kāi)閉所事故前運(yùn)行方式：10kV水毛501號(hào)運(yùn)行(開(kāi)閉所主供電源)，10kV l段母線運(yùn)行，毛南611號(hào)、毛瑞614號(hào)運(yùn)行、毛冠612號(hào)斷路器停用；10kV毛冠線路側(cè)掛地線l組，毛冠l號(hào)閘刀在分位，110kV××變電站10kV鉆橋線帶毛冠線負(fù)荷。
??? 3月21日，××供電局調(diào)通中心調(diào)度室值班員依據(jù)設(shè)備檢修申請(qǐng)票(2005．03-137)，于9時(shí)36分下令在10kV××開(kāi)閉所10kV毛冠612號(hào)斷路器出線電纜側(cè)掛地線l組，許可毛冠612號(hào)開(kāi)關(guān)柜自動(dòng)化改造工作可以進(jìn)行。中午時(shí)分當(dāng)值副班在準(zhǔn)備(2005-03-137)的復(fù)電票時(shí)，由于對(duì)應(yīng)恢復(fù)的方式不明確，打電話詢問(wèn)方式專責(zé)過(guò)程中，方式專責(zé)明確答復(fù)了恢復(fù)方式，同時(shí)又交代了當(dāng)天需要進(jìn)行方式倒換的其他10kV線路。導(dǎo)致當(dāng)值副班理解發(fā)生歧義，在填寫倒換10kV線路典型運(yùn)行方式的調(diào)度指令票時(shí)，錯(cuò)誤地將尚處于檢修的10kV毛冠線填寫進(jìn)操作任務(wù)，當(dāng)值正班審核也未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，l5時(shí)20分調(diào)度下令配網(wǎng)操作隊(duì)合上毛冠線l號(hào)桿閘刀，造成帶地線合閘的惡性誤操作事故。l10kV××變電站10kV鉆橋628號(hào)斷路器保護(hù)動(dòng)作跳閘，15時(shí)54分調(diào)度下令拉開(kāi)毛冠線l號(hào)桿閘刀，10kv鉆橋628號(hào)斷路器送電正常。
二、事故原因及暴露問(wèn)題
(1)當(dāng)值調(diào)度員嚴(yán)重違反《安規(guī)》和《調(diào)規(guī)》，未嚴(yán)格審查檢修工作票內(nèi)容，工作中失去監(jiān)護(hù)。
(2)調(diào)度員安全意識(shí)淡薄，恩想認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤。???
(3)調(diào)度體系管理混亂，方式專責(zé)對(duì)方式票批注不嚴(yán)謹(jǐn)。
??? (4)配網(wǎng)中心管理不到位，導(dǎo)致配網(wǎng)線路倒閘操作與具有變電性質(zhì)的開(kāi)閉所倒閘操作之間脫節(jié)，操作未統(tǒng)一協(xié)調(diào)、安排。
三、防范措施
(1)3月28目前組織調(diào)通中心全體職工學(xué)習(xí)《安規(guī)》和《調(diào)規(guī)》。供電局全面停產(chǎn)整頓學(xué)習(xí)，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。
(2)3月22日開(kāi)始，由調(diào)通中心方式專責(zé)下達(dá)給調(diào)度室的任務(wù)必須以書(shū)面的形式通知。
??? (3)強(qiáng)化配網(wǎng)管理的指導(dǎo)原則，優(yōu)化配網(wǎng)管理流程，完成對(duì)配網(wǎng)操作隊(duì)與調(diào)度聯(lián)系管理制度的修訂。3月28日開(kāi)始，嚴(yán)格執(zhí)行配網(wǎng)操作隊(duì)由一人接受調(diào)度命令的規(guī)定。
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