一、事故經(jīng)過

　　2006年1月15日，煙臺(tái)鋼管總廠能動(dòng)分廠76機(jī)組煤氣站乙班班長司爐工姜XX帶領(lǐng)司爐工佟XX、李XX、曲XX、李X上夜班。根據(jù)計(jì)劃當(dāng)天早八點(diǎn)煤氣爐將進(jìn)行年修。5:45分左有，班長姜xx帶領(lǐng)佟XX、李XX到三層平臺(tái)對(duì)煤倉進(jìn)行清倉作業(yè)。當(dāng)時(shí)，李XX用鋼釬在撥煤孔作業(yè)，佟XX在煤倉內(nèi)用鐵锨清理煤倉，班長姜XX在煤倉外平臺(tái)上用手電給佟XX照明。干了一會(huì)兒，姜XX安排李XX停止用鋼釬撥煤，將手電遞給李X叫他給佟XX照明，而后姜XX離開三層平臺(tái)前往二層平臺(tái)，剛走一半，李XX就發(fā)現(xiàn)佟XX暈倒在煤倉內(nèi)，就喊:“姜師傅，佟XX暈倒了?！苯猉X立即返回三層平臺(tái)，一邊喊著佟XX的名字，一邊跳進(jìn)煤倉內(nèi)向上托佟XX。在姜XX往上跑的時(shí)候，二層平臺(tái)操作室的李XX看到姜XX跑得比較急，意識(shí)到發(fā)生什么事情，就喊曲XX一同上到三層平臺(tái)。李XX、李X、曲XX在煤倉口拉佟XX，姜XX在煤倉內(nèi)上托佟XX，也沒有成功。李XX、李X就下去找人幫忙，并撥打急救電話，同時(shí)找來防毒面具。這時(shí)，姜XX也倒在煤 倉內(nèi)，大家一起先將佟XX拉了上來，曲XX立即給佟XX做胸部擠壓并有了知覺，接著又將姜XX也拉了上來，施救人員先后將姜XX、佟XX用擔(dān)架抬至到地面。此時(shí)，救護(hù)車已到現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員給姜XX輸上氧氣管，并進(jìn)行搶救。6:00左右醫(yī)院救護(hù)車將二人送往醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救佟xx脫離危險(xiǎn)。繼續(xù)搶救姜XX到8:30左右，醫(yī)院宣布姜XX (男，31歲，中技，煤氣爐操作工，本工種工齡12年)經(jīng)搶救無效死亡。

　　綜上所述，經(jīng)調(diào)查組分析，佟XX是在工作中，違章迸人煤倉，發(fā)生了一氧化碳中毒造成受傷，姜XX在未采取任何防護(hù)措施，違章冒險(xiǎn)進(jìn)入煤倉救人，因一氧化碳中毒而死亡。

　　二、事故類別：中毒和窒息

　　三、事故性質(zhì)及原因分析

　　事故發(fā)生后，經(jīng)公安部門現(xiàn)場(chǎng)勘察，排除了刑事犯罪的因素。事故調(diào)查組對(duì)事故調(diào)查后認(rèn)為，此起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，其原因如下:

　　(一)直接原因
　　職工違章進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所，煙臺(tái)鋼管總廠混合發(fā)生爐煤氣生產(chǎn)和使用作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定:“5.3.1.10在甲級(jí)地區(qū)工作時(shí)，必須經(jīng)安環(huán)處批準(zhǔn)，戴上面具并有救護(hù)人員和領(lǐng)導(dǎo)在場(chǎng)方可工作“，“5.3.1”規(guī)定“甲級(jí)地區(qū)“包括“5.3.1.7進(jìn)入生產(chǎn)爐煤倉內(nèi)工作?！辟‖F(xiàn)金在違反上述作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)入煤倉中作業(yè)，因一氧化碳中毒受傷;班長姜厚平在指揮工人作業(yè)時(shí)，對(duì)佟現(xiàn)金違章行為不加制止，在佟現(xiàn)金暈倒后，沒有采取任何防護(hù)措施，冒險(xiǎn)進(jìn)入煤倉救人，因一氧化碳中毒死亡，屬于本人違章所致。

　　(二)間接原因
　　一是企業(yè)安全教育培訓(xùn)不夠，佟現(xiàn)金、姜厚平人廠后，公司按照有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，但是力度不夠，二是姜厚平、佟現(xiàn)金安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，不認(rèn)真遵守工廠的安全操作規(guī)程。

　　綜合以上情況，調(diào)查組認(rèn)為發(fā)生這次事故的主要原因是姜XX違章迸人危險(xiǎn)場(chǎng)所，又沒采取任何防護(hù)措施而導(dǎo)致一氧化碳中毒死亡。

　　四、預(yù)防措施

　　(一)企業(yè)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，采取有效措施，杜絕違章作業(yè)現(xiàn)象。
　　(二)企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)職工的安全生產(chǎn)意識(shí)。
　　(三)企業(yè)要舉一反三，立即進(jìn)行一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，認(rèn)真查找安全生產(chǎn)管理上的漏洞和生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施存在的事故隱患，并立即采取措施進(jìn)行整改。