河南省某紙業(yè)公司紙漿池窒息重大死亡事故
2001年10月6日15時許，河南省某紙業(yè)有限公司造紙車間6號紙漿池發(fā)生一起缺氧窒息事故，造成3人死亡，2人經(jīng)醫(yī)院搶救脫險。直接經(jīng)濟(jì)損失26萬余元。
一、企業(yè)概況
該紙業(yè)有限公司是某集團(tuán)控股股份制企業(yè)，共投資200余萬元，于2001年3月12日破土動工，8月18日開始試生產(chǎn)，所用生產(chǎn)原料是回收來的廢紙，產(chǎn)品是箱板紙。由于該公司在建廠初期未經(jīng)有資質(zhì)設(shè)計部門進(jìn)行設(shè)計，生產(chǎn)和工藝流程不規(guī)范，從8月18日到事故發(fā)生一直處于試生產(chǎn)調(diào)試階段。未經(jīng)有關(guān)部門進(jìn)行投產(chǎn)驗收。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
2001年10月6日14時許，該紙業(yè)有限公司副廠長黃某在造紙車間按日常工作安排栗某、樊某、何某3人去清理6號紙漿池內(nèi)的剩余紙漿，安排完后就到別的地方去了。栗某、樊某、何某3人找到工具后開始工作，栗某從觀察孔下到深2．5m、長5m、寬4m，容積為50m3的6號紙漿池內(nèi)后，樊某和何某2人發(fā)現(xiàn)栗某在池內(nèi)沒有動靜，樊某就接著下去看情況，誰知樊某下去后也無聲無息，這時何某感覺到事情不妙，急忙大聲呼喊：“快來人!出事了!下去2人都沒出來！”出于急于救人，何某在喊人的同時也下到了池內(nèi)。這時，生產(chǎn)副廠長黃某，廠長黃某和其他職工聽到喊聲都急忙跑到了6號紙漿池頂上。副廠長黃某一看3人都在池里未出來，就說：“可能是缺氧，馬上往里打清水。”同時，有人急忙拔打了急救電話120。水泵一開，水管破裂，無法打水，副廠長黃某便用三角帶捆住自己的腰，讓廠長等2人拉住三角帶將自己放下去救人。副廠長被放到紙漿池底部用左手去拉何某時突然失去知覺，什么也不知道了。上邊的人急忙把副廠長拉了上來，這時，縣中醫(yī)院的急救車已進(jìn)到現(xiàn)場，便急忙把副廠長抬到急救車上送縣中醫(yī)院搶救。廠長黃某對在場的職工說：“拿繩子讓我下去!”村長李某急忙拉住說：“別下去了，下去有毒氣。”職工們便拿來電風(fēng)扇對著觀察孔往池里吹風(fēng)，同時又拿鐵錘在池子側(cè)面砸孔。民工常某(倉庫保管員)說：“我身體輕，讓我下去吧!”眾人又用繩子系住常某的腰將其慢慢地住池子里放，只聽常某喊：“拉繩……”，一句話沒說完就不出聲了，上面的人便急忙把常某拉了上來，發(fā)現(xiàn)常某也失去了知覺，醫(yī)院的急救人員急忙給常某輸上氧氣進(jìn)行搶救。此時，池子側(cè)面已砸出一個大孔，在場的職工才相繼把栗某、樊某、何某3人從紙漿池內(nèi)搶救出來，急忙送中醫(yī)院搶救。3人因缺氧時間長在送醫(yī)院途中死亡，副廠長黃某、民工常某2人經(jīng)搶救脫險。
三、事故原因分析
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘查，對有關(guān)人員進(jìn)行詢問調(diào)查和取證，通過研究分析，認(rèn)為導(dǎo)致事故發(fā)生的原因有以下幾個方面：
1．紙漿池嚴(yán)重缺氧，職工冒險進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)是這起事故發(fā)生的直接原因。6號紙漿池為密閉型容器，在頂部留有一個0．5m
×0．6m的觀察孔，底部為兩邊高、中間低槽形結(jié)構(gòu)。9月30日抽放紙漿后，底部槽內(nèi)還存有厚約200mm的紙漿，接著全廠放假回家“過節(jié)”。直到10月6日，槽內(nèi)的紙漿因發(fā)酵，致使池內(nèi)缺氧。職工栗某、樊某、何某3人在未采取任何安全措施的情況下，就盲目進(jìn)入池內(nèi)導(dǎo)致窒息死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。(注：池內(nèi)還可能有有毒氣體硫化氫。)
2．安全生產(chǎn)觀念淡薄，沒有安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全規(guī)章制度，不對職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，職工無章可循，安全技術(shù)素質(zhì)低，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干，是這起事故發(fā)生的主要原因。該紙業(yè)有限公司從2001年3月份建廠到事故發(fā)生，全廠未制訂安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)的安全規(guī)章制度及各生產(chǎn)崗位的安全操作規(guī)程，上到廠領(lǐng)導(dǎo)下到車間職工均未進(jìn)行過安全教育培訓(xùn)，只在開會時或一些公共場所講講要注意安全生產(chǎn)而已，導(dǎo)致全廠安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，職工無章可循。清理6號紙漿池時不懂安全技術(shù)，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的主要原因。
3．不請有資質(zhì)的部門設(shè)計，擅自土法上馬，不執(zhí)行“三同時”規(guī)定，失去應(yīng)有的監(jiān)督檢查是發(fā)生這起事故的重要原因。該紙業(yè)有限公司從2001年3月12日破土動工，8月18日開始試生產(chǎn)，直到事故發(fā)生的10月6日，未經(jīng)相關(guān)部門進(jìn)行“三同時”設(shè)計審查和竣工驗收，自行土法上馬，倉促試車投產(chǎn)，使其失去了應(yīng)有的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，不安全隱患得不到及時發(fā)現(xiàn)和整改，是這起事故發(fā)生的一個重要原因。
四、事故性質(zhì)認(rèn)定
“10·6”死亡事故發(fā)生后，事故調(diào)查組在縣政府支持和有關(guān)部門的配合下，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘察，有關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取證工作，經(jīng)調(diào)查組全體成員認(rèn)真分析，一致認(rèn)為這是一起安全生產(chǎn)觀念淡薄，沒有安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度，不對職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，職工安全技術(shù)素質(zhì)低，現(xiàn)場指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干而造成的重大責(zé)任事故。
五、責(zé)任劃分
1．職工栗某、樊某、何某3人安全技術(shù)素質(zhì)低，缺乏安全意識，盲目進(jìn)入池內(nèi)是導(dǎo)致這起死亡事故發(fā)生的直接責(zé)任者。
2．生產(chǎn)副廠長黃某，分工負(fù)責(zé)全廠的生產(chǎn)計劃和生產(chǎn)安排及現(xiàn)場指揮工作，本應(yīng)按照“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，在計劃、安排生產(chǎn)的同時計劃、安排安全工作，但其在10月6日14時安排職工栗某、樊某、何某3人清理6號紙漿池時只要求其將池內(nèi)剩余紙漿清理干凈，未向其3人強(qiáng)調(diào)安全注意事項，也未安排專人監(jiān)護(hù)，對這起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
3．廠長黃某，是該紙業(yè)有限公司的法人代表，負(fù)責(zé)公司的全面工作，是該廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，不重視安全生產(chǎn)工作，沒有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及崗位操作規(guī)程，不對職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，致使全廠安全管理混亂，對這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
4．該集團(tuán)總經(jīng)理黃某，是該公司安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對下屬控股的紙業(yè)有限公司沒有安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及崗位操作規(guī)程，建設(shè)項目不執(zhí)行“三同時”規(guī)定，對職工不進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，安全管理混亂等工作監(jiān)督管理不到位，安全觀念淡薄，發(fā)生事故后不按規(guī)定及時上報，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
六、事故防范措施
1．該公司要立即停止試生產(chǎn)，對全廠進(jìn)行一次全面安全生產(chǎn)大檢查和事故隱患整改活動，整改結(jié)束報請縣政府有關(guān)部門進(jìn)行“三同時”審查和竣工投產(chǎn)驗收合格后方可恢復(fù)試生產(chǎn)。
2．迅速建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及各崗位的安全操作規(guī)程，并建立健全安全檢查、教育、考核、獎懲等制度，要明確職責(zé)、落實責(zé)任。
3．加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)工作?？h、鎮(zhèn)要加強(qiáng)對該公司的安全教育工作的指導(dǎo)，中層以上管理人員要接受安全政策法規(guī)教育，對生產(chǎn)一線職工要采取多種形式進(jìn)行安全知識教育和安全技術(shù)培訓(xùn)，尤其對特種作業(yè)人員要進(jìn)行專門培訓(xùn)，做到持證上崗。
一、企業(yè)概況
該紙業(yè)有限公司是某集團(tuán)控股股份制企業(yè)，共投資200余萬元，于2001年3月12日破土動工，8月18日開始試生產(chǎn)，所用生產(chǎn)原料是回收來的廢紙，產(chǎn)品是箱板紙。由于該公司在建廠初期未經(jīng)有資質(zhì)設(shè)計部門進(jìn)行設(shè)計，生產(chǎn)和工藝流程不規(guī)范，從8月18日到事故發(fā)生一直處于試生產(chǎn)調(diào)試階段。未經(jīng)有關(guān)部門進(jìn)行投產(chǎn)驗收。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
2001年10月6日14時許，該紙業(yè)有限公司副廠長黃某在造紙車間按日常工作安排栗某、樊某、何某3人去清理6號紙漿池內(nèi)的剩余紙漿，安排完后就到別的地方去了。栗某、樊某、何某3人找到工具后開始工作，栗某從觀察孔下到深2．5m、長5m、寬4m，容積為50m3的6號紙漿池內(nèi)后，樊某和何某2人發(fā)現(xiàn)栗某在池內(nèi)沒有動靜，樊某就接著下去看情況，誰知樊某下去后也無聲無息，這時何某感覺到事情不妙，急忙大聲呼喊：“快來人!出事了!下去2人都沒出來！”出于急于救人，何某在喊人的同時也下到了池內(nèi)。這時，生產(chǎn)副廠長黃某，廠長黃某和其他職工聽到喊聲都急忙跑到了6號紙漿池頂上。副廠長黃某一看3人都在池里未出來，就說：“可能是缺氧，馬上往里打清水。”同時，有人急忙拔打了急救電話120。水泵一開，水管破裂，無法打水，副廠長黃某便用三角帶捆住自己的腰，讓廠長等2人拉住三角帶將自己放下去救人。副廠長被放到紙漿池底部用左手去拉何某時突然失去知覺，什么也不知道了。上邊的人急忙把副廠長拉了上來，這時，縣中醫(yī)院的急救車已進(jìn)到現(xiàn)場，便急忙把副廠長抬到急救車上送縣中醫(yī)院搶救。廠長黃某對在場的職工說：“拿繩子讓我下去!”村長李某急忙拉住說：“別下去了，下去有毒氣。”職工們便拿來電風(fēng)扇對著觀察孔往池里吹風(fēng)，同時又拿鐵錘在池子側(cè)面砸孔。民工常某(倉庫保管員)說：“我身體輕，讓我下去吧!”眾人又用繩子系住常某的腰將其慢慢地住池子里放，只聽常某喊：“拉繩……”，一句話沒說完就不出聲了，上面的人便急忙把常某拉了上來，發(fā)現(xiàn)常某也失去了知覺，醫(yī)院的急救人員急忙給常某輸上氧氣進(jìn)行搶救。此時，池子側(cè)面已砸出一個大孔，在場的職工才相繼把栗某、樊某、何某3人從紙漿池內(nèi)搶救出來，急忙送中醫(yī)院搶救。3人因缺氧時間長在送醫(yī)院途中死亡，副廠長黃某、民工常某2人經(jīng)搶救脫險。
三、事故原因分析
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘查，對有關(guān)人員進(jìn)行詢問調(diào)查和取證，通過研究分析，認(rèn)為導(dǎo)致事故發(fā)生的原因有以下幾個方面：
1．紙漿池嚴(yán)重缺氧，職工冒險進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)是這起事故發(fā)生的直接原因。6號紙漿池為密閉型容器，在頂部留有一個0．5m
×0．6m的觀察孔，底部為兩邊高、中間低槽形結(jié)構(gòu)。9月30日抽放紙漿后，底部槽內(nèi)還存有厚約200mm的紙漿，接著全廠放假回家“過節(jié)”。直到10月6日，槽內(nèi)的紙漿因發(fā)酵，致使池內(nèi)缺氧。職工栗某、樊某、何某3人在未采取任何安全措施的情況下，就盲目進(jìn)入池內(nèi)導(dǎo)致窒息死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。(注：池內(nèi)還可能有有毒氣體硫化氫。)
2．安全生產(chǎn)觀念淡薄，沒有安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全規(guī)章制度，不對職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，職工無章可循，安全技術(shù)素質(zhì)低，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干，是這起事故發(fā)生的主要原因。該紙業(yè)有限公司從2001年3月份建廠到事故發(fā)生，全廠未制訂安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)的安全規(guī)章制度及各生產(chǎn)崗位的安全操作規(guī)程，上到廠領(lǐng)導(dǎo)下到車間職工均未進(jìn)行過安全教育培訓(xùn)，只在開會時或一些公共場所講講要注意安全生產(chǎn)而已，導(dǎo)致全廠安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，職工無章可循。清理6號紙漿池時不懂安全技術(shù)，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的主要原因。
3．不請有資質(zhì)的部門設(shè)計，擅自土法上馬，不執(zhí)行“三同時”規(guī)定，失去應(yīng)有的監(jiān)督檢查是發(fā)生這起事故的重要原因。該紙業(yè)有限公司從2001年3月12日破土動工，8月18日開始試生產(chǎn)，直到事故發(fā)生的10月6日，未經(jīng)相關(guān)部門進(jìn)行“三同時”設(shè)計審查和竣工驗收，自行土法上馬，倉促試車投產(chǎn)，使其失去了應(yīng)有的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，不安全隱患得不到及時發(fā)現(xiàn)和整改，是這起事故發(fā)生的一個重要原因。
四、事故性質(zhì)認(rèn)定
“10·6”死亡事故發(fā)生后，事故調(diào)查組在縣政府支持和有關(guān)部門的配合下，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘察，有關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取證工作，經(jīng)調(diào)查組全體成員認(rèn)真分析，一致認(rèn)為這是一起安全生產(chǎn)觀念淡薄，沒有安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度，不對職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，職工安全技術(shù)素質(zhì)低，現(xiàn)場指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干而造成的重大責(zé)任事故。
五、責(zé)任劃分
1．職工栗某、樊某、何某3人安全技術(shù)素質(zhì)低，缺乏安全意識，盲目進(jìn)入池內(nèi)是導(dǎo)致這起死亡事故發(fā)生的直接責(zé)任者。
2．生產(chǎn)副廠長黃某，分工負(fù)責(zé)全廠的生產(chǎn)計劃和生產(chǎn)安排及現(xiàn)場指揮工作，本應(yīng)按照“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，在計劃、安排生產(chǎn)的同時計劃、安排安全工作，但其在10月6日14時安排職工栗某、樊某、何某3人清理6號紙漿池時只要求其將池內(nèi)剩余紙漿清理干凈，未向其3人強(qiáng)調(diào)安全注意事項，也未安排專人監(jiān)護(hù)，對這起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
3．廠長黃某，是該紙業(yè)有限公司的法人代表，負(fù)責(zé)公司的全面工作，是該廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，不重視安全生產(chǎn)工作，沒有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及崗位操作規(guī)程，不對職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，致使全廠安全管理混亂，對這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
4．該集團(tuán)總經(jīng)理黃某，是該公司安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對下屬控股的紙業(yè)有限公司沒有安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及崗位操作規(guī)程，建設(shè)項目不執(zhí)行“三同時”規(guī)定，對職工不進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，安全管理混亂等工作監(jiān)督管理不到位，安全觀念淡薄，發(fā)生事故后不按規(guī)定及時上報，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
六、事故防范措施
1．該公司要立即停止試生產(chǎn)，對全廠進(jìn)行一次全面安全生產(chǎn)大檢查和事故隱患整改活動，整改結(jié)束報請縣政府有關(guān)部門進(jìn)行“三同時”審查和竣工投產(chǎn)驗收合格后方可恢復(fù)試生產(chǎn)。
2．迅速建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及各崗位的安全操作規(guī)程，并建立健全安全檢查、教育、考核、獎懲等制度，要明確職責(zé)、落實責(zé)任。
3．加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)工作?？h、鎮(zhèn)要加強(qiáng)對該公司的安全教育工作的指導(dǎo)，中層以上管理人員要接受安全政策法規(guī)教育，對生產(chǎn)一線職工要采取多種形式進(jìn)行安全知識教育和安全技術(shù)培訓(xùn)，尤其對特種作業(yè)人員要進(jìn)行專門培訓(xùn)，做到持證上崗。