一、事故經(jīng)過：
　　　某年8月25日早晨9：30， 安全環(huán)保部接到調(diào)度令派郭曉東、張建國、趙斌趕到造氣車間氣柜，以配合消防隊隊員撲滅氣柜內(nèi)機安公司大修隊補焊氣柜頂部時因氣柜頂部附著的硫膏著火引發(fā)的火災，當時氣柜內(nèi)煙霧很大，郭曉東、張建國給消防隊員佩戴了二小時氧氣呼吸器后，進入氣柜內(nèi)用高壓水槍滅火。10：45氣柜內(nèi)火勢已基本撲滅，但因氣柜內(nèi)煙霧大，能見度極低，高壓水槍無法準確沖洗火源。消防隊要求安裝照明，以便于徹底消滅余火。11：00電氣車間主任帶領造氣電工班電工三人趕到現(xiàn)場，將新領到的探照燈安裝好，由消防隊員送入氣柜靠東側(cè)的人孔處，繼續(xù)進行滅火。12：10煙霧不再由氣柜下部的人孔溢出，探視氣柜頂部溫度較低，確認火被撲滅，留下人員監(jiān)火，以防復燃，消防隊及其其它人員撤離現(xiàn)場。
　　　下午2：00，消防隊又接到調(diào)度令趕到氣柜，再度用高壓水對氣柜的頂部及其周邊進行清洗，并開啟氣柜頂部的軸流風機，排除氣柜內(nèi)積存的煙霧后，消防隊隊長李培成探視氣柜內(nèi)部確認火已撲滅。遂請示，消防隊準備離開現(xiàn)場。此時4：20左右張建國為了徹底清查氣柜內(nèi)是否有殘留火種，以防復燃，便與機安公司大修隊的安全員楊玉文一同進入氣柜，用探照燈對氣柜東側(cè)、北側(cè)進行探視。當探視南側(cè)時，因目標較遠，張建國見留在氣柜內(nèi)的電源線不夠長，便從氣柜外往里拉了10多米，一邊說；“楊師傅，我抱燈，你拿手墊座（電纜軸用作臨時底座）”，一邊雙手抓住探照燈轉(zhuǎn)向手柄，將探照燈抱起，隨即聽到張建國慘叫一聲，同時將探照燈扔在地上。楊玉文在驚慌之中，確認張建國是觸電了，便將其拖到跳板上，到氣柜東側(cè)人孔處呼救。二名正在收拾消防器材的消防員應聲進入氣柜，將昏迷中的張建國抬出氣柜，并現(xiàn)場施以人工呼吸，待救護車到后緊急送往醫(yī)院搶救。經(jīng)過二小時的搶救，終因傷勢過重而死亡。
二、事故產(chǎn)生后果及影響效益：事故造成一人死亡，經(jīng)濟損失25萬元。
三、事故原因分析
（一）物的不安全狀態(tài)：1、氣柜內(nèi)因用高壓水滅火后地面積水，空間十分潮濕，易于導電。2、移動使用探照燈，使探照燈電源線與探照燈殼體摩擦，使部分絕緣磨損，電源線裸露與探照燈殼體相連，造成漏電。
（二）人的不安全狀態(tài)：張建國在不明探照燈是否有可靠接地、電源線是否裸露得情況下盲目進入受限空間內(nèi)。
（三）管理因素：電氣車間相關領導在接到安裝探照燈任務，立即趕赴現(xiàn)場，在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)組裝探照燈時缺少零部件，便親自動手安裝，電源導線未作固定，去掉外層絕緣的電纜導線也未作任何保護，探照燈燈口的電源箱未接線。
四、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應采取的措施：1、手持用電設施進入受限空間內(nèi)，必須保證內(nèi)部干燥，并穿絕緣鞋；2、供電導線必須經(jīng)常檢查，防止破損。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施：探照燈應固定擺放，不能抱著進入受限空間。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：電氣車間要組織對用電設施進行全面檢查，特別是臨時用電，要設置接地裝置，并安裝漏電保護器，檢查電纜、導線老化破損情況，對存在問題的及時更換。
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