某500 kV變電站，采用一又二分之一結(jié)線(xiàn)方式，2臺(tái)相關(guān)開(kāi)關(guān)的CT次級(jí)接成和電流方式。運(yùn)行人員在進(jìn)行其中一組開(kāi)關(guān)停運(yùn)倒閘操作過(guò)程中，采用先短接后斷開(kāi)CT端子壓板的操作方式，造成主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，跳主變?nèi)齻?cè)開(kāi)關(guān)的誤操作事故。?
1 事故經(jīng)過(guò) 　
??? 該站1號(hào)主變500 kV側(cè)甲開(kāi)關(guān)，須停役更換操作機(jī)構(gòu)的空壓機(jī)。調(diào)度令：將1號(hào)主變甲開(kāi)關(guān)從運(yùn)行改為開(kāi)關(guān)檢修。由當(dāng)班副值接令并填寫(xiě)操作票，經(jīng)當(dāng)班正值和值長(zhǎng)審核無(wú)誤后，接調(diào)令開(kāi)始操作。操作開(kāi)始時(shí)，由副值操作，正值監(jiān)護(hù)，值長(zhǎng)及該站另一值班人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查與配合。模擬預(yù)演后，立即進(jìn)行實(shí)際操作，當(dāng)操作到第9項(xiàng)“將1號(hào)主變保護(hù)屏Ⅰ甲開(kāi)關(guān)CT端子1SD短接”時(shí)，由于副值第一次進(jìn)行這種CT端子的操作，不熟悉情況，于是正值親自操作，按自己的習(xí)慣方法，將C相CT端子先短接一相，接著拆除一相。在C相操作完畢后，值長(zhǎng)來(lái)到保護(hù)室，認(rèn)為正值的操作方法不對(duì)，應(yīng)該先三相短接后，再拆開(kāi)連片，并親自操作。先用備用連接片將1SD端子全部短接后，再拆除原來(lái)的連接片，此時(shí)沒(méi)有發(fā)生問(wèn)題。操作第10項(xiàng)：“將1號(hào)主變保護(hù)屏甲開(kāi)關(guān)CT端子6SD短接”，此時(shí)由值長(zhǎng)監(jiān)護(hù)，正值操作?！?
??? 當(dāng)正值短接到第三片連接片時(shí)，1號(hào)主變諧波制動(dòng)縱差保護(hù)動(dòng)作，高、中、低3側(cè)開(kāi)關(guān)全部跳閘。?
2 事故直接原因 　
??? 這次事故的直接原因是值班員的技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低，對(duì)操作的CT回路不了解，在1號(hào)主變差動(dòng)保護(hù)未停用的情況下，采用錯(cuò)誤的方法短接甲開(kāi)關(guān)CT次級(jí)電流端子，致使運(yùn)行中的乙開(kāi)關(guān)CT次級(jí)同時(shí)被短接，造成差動(dòng)回路中產(chǎn)生相當(dāng)于負(fù)荷電流二次值的不平衡電流，引起1號(hào)主變諧波制動(dòng)縱差保護(hù)動(dòng)作，使主變開(kāi)關(guān)跳閘(正確的操作方法應(yīng)該逐一將CT二次側(cè)連片取下，再切至水平短接位置)。?
3 對(duì)事故的反思 　
??? 這次事故的經(jīng)過(guò)和原因都很簡(jiǎn)單，但從事故中暴露出來(lái)的問(wèn)題值得反思。?
3.1 安全意識(shí)淡薄，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)肅 　
??? 安規(guī)第24條規(guī)定：“操作中發(fā)生疑問(wèn)，應(yīng)立即停止操作，并向值班調(diào)度或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問(wèn)題后，再進(jìn)行操作”。此次操作中，值長(zhǎng)、正值、副值3人均在現(xiàn)場(chǎng)，值長(zhǎng)和正值對(duì)操作的順序方法已經(jīng)產(chǎn)生疑議，對(duì)此在場(chǎng)人員無(wú)一人提出中斷操作，也未認(rèn)真思考，更沒(méi)有請(qǐng)教技術(shù)人員、翻看圖紙或查閱規(guī)程，把問(wèn)題弄清后再進(jìn)行操作。而是盲目指揮、盲目服從、盲目操作，以致錯(cuò)誤操作方法未能得到糾正，產(chǎn)生了嚴(yán)重的后果。事故暴露出現(xiàn)場(chǎng)人員的安全意識(shí)是如此的淡薄，對(duì)規(guī)章制度的執(zhí)行是如此的不嚴(yán)肅。從目前發(fā)生的事故來(lái)看，人員安全意識(shí)談薄，工作中不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，占了所發(fā)生事故的一半以上，這是在安全工作上需要化大力氣的一個(gè)主要方面，也是做好安全工作的切入點(diǎn)。?
3.2 習(xí)慣性違章群體化嚴(yán)重 　
??? 這次操作，根據(jù)安排是由副值操作，正值監(jiān)護(hù)。但由于副值對(duì)CT壓板操作不熟悉，正值不是教操作方法，而是放棄監(jiān)護(hù)人的作用，擅自動(dòng)手操作。當(dāng)值長(zhǎng)來(lái)到操作現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)正值的這種違章行為不是給予制止，反而取代操作人和監(jiān)護(hù)人，擅自操作，并在隨后的操作中，臨時(shí)變更操作人和監(jiān)護(hù)人。對(duì)這一系列的違章行為，在場(chǎng)人員竟無(wú)一人提出疑議，更談不上制止違章行為。目前現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中發(fā)生的違章現(xiàn)象，不光是個(gè)體行為，而且存在大量群體違章傾向，這給反違章工作帶來(lái)了一定的難度。要防止這種傾向的蔓延，關(guān)鍵在于加強(qiáng)職工的安全意識(shí)和遵章守紀(jì)的自覺(jué)性，特別要加強(qiáng)對(duì)班組長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干的安全意識(shí)培育，充分發(fā)揮骨干們遵章守紀(jì)的模范帶頭作用，形成良好的安全生產(chǎn)氛圍。?
3.3 現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)培訓(xùn)不能滿(mǎn)足實(shí)際操作的需要 　
??? 雖然在變電站投運(yùn)前對(duì)值班員進(jìn)行了操作培訓(xùn)，但針對(duì)一些較為少見(jiàn)的操作步驟、方法培訓(xùn)不夠；值班人員變動(dòng)后，對(duì)新值班員的培訓(xùn)未能及時(shí)跟上。重視操作技能的培訓(xùn)，對(duì)理論知識(shí)的培訓(xùn)重視不夠，以致值班員對(duì)設(shè)備或接線(xiàn)的原理不清，只知其然而不知其所以然。從而導(dǎo)致操作時(shí)操作方法不熟悉，對(duì)操作中發(fā)生的問(wèn)題不能正確解決。這個(gè)問(wèn)題，在目前帶有一定的普遍性，從發(fā)生的誤操作事故分析可以看出，每次誤操作事故的產(chǎn)生，并沒(méi)有很多的技術(shù)原因，而更多是因人員的責(zé)任心不強(qiáng)，實(shí)際操作能力不能滿(mǎn)足需要。因此，必須引起高度重視，重點(diǎn)加強(qiáng)人員現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作技能、操作水平的培訓(xùn)，提高人員的動(dòng)手能力。?
3.4 管理上存在漏洞，留下了事故隱患 　
??? 該站繼保規(guī)程對(duì)這類(lèi)CT端子的操作有具體要求，明確要將CT端子拆開(kāi)并短接。但在站內(nèi)的典型操作票中則是“將1號(hào)主變保護(hù)屏甲開(kāi)關(guān)CT端子6SD短接”，沒(méi)有明確將CT端子拆開(kāi)，給值班人員的理解和操作帶來(lái)疑惑，留下了事故隱患。多次的變電互查、安全檢查，重視了“兩票”的合格率，對(duì)操作票的內(nèi)容檢查研究得不夠，這也是需要反思和改進(jìn)的。要解決這個(gè)問(wèn)題，就要求管理人員在安全管理、技術(shù)管理等方面力戒形式主義，認(rèn)真務(wù)實(shí)，切實(shí)為生產(chǎn)一線(xiàn)創(chuàng)造良好的工作環(huán)境。