無(wú)錫市永強(qiáng)軋輥有限公司鋼水外灑事故分析
?? 2006年11月8日，江蘇省無(wú)錫市永強(qiáng)軋輥有限公司發(fā)生一起鋼水外灑事故，造成8人死亡、21人受傷。
事故經(jīng)過(guò)
11月8日14時(shí)10分左右，江蘇省無(wú)錫市永強(qiáng)軋輥有限公司技術(shù)改造項(xiàng)目新購(gòu)置的一臺(tái)J5518型立式離心鑄造機(jī)，在安裝調(diào)試完成后進(jìn)行第一爐試生產(chǎn)時(shí)，為其配套的自行設(shè)計(jì)制造的滾環(huán)澆鑄模具因高速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致工裝模具頂蓋被沖開脫落，鋼水突然外灑，造成8人死亡、21人不同程度燙傷。
原因分析
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，這起事故是由于無(wú)錫永強(qiáng)軋輥有限公司技術(shù)管理混亂，未按有關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行規(guī)范設(shè)計(jì)和審核，盲目設(shè)計(jì)；現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，違章指揮、違章作業(yè)所造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
直接原因
為離心鑄造機(jī)上配套的工裝模具頂蓋連接螺栓強(qiáng)度明顯不足，小于離心澆注時(shí)產(chǎn)生的向上推力；當(dāng)鋼水注入工裝模具后，離心澆注所產(chǎn)生的向上推力引起連接螺栓失效，8個(gè)螺栓中的7個(gè)被拉斷，1個(gè)脫扣，導(dǎo)致工裝模具頂蓋脫落，發(fā)生鋼水外灑，造成傷亡事故。
間接原因
1、技術(shù)管理混亂。永強(qiáng)軋輥有限公司讓不熟悉熱模專業(yè)的何某設(shè)計(jì)工裝模具，在整個(gè)工裝模具設(shè)計(jì)過(guò)程中，未按有關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行規(guī)范設(shè)計(jì)和審核，設(shè)計(jì)過(guò)程嚴(yán)重失控；防護(hù)澆注系統(tǒng)的3塊防護(hù)板僅蓋了其中的2塊，致使應(yīng)該全封閉的防護(hù)澆注系統(tǒng)留下了大約3.60×1.78平方米的敞開部分，導(dǎo)致了傷亡人員的增加，擴(kuò)大了事故的后果；
2、安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)。該公司在進(jìn)行立式離心鑄造機(jī)首次澆注試生產(chǎn)時(shí)，未制定相應(yīng)的試生產(chǎn)方案、安全操作規(guī)程和事故應(yīng)急預(yù)案，勞動(dòng)組織極不合理，現(xiàn)場(chǎng)閑雜人員多（事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)時(shí)有作業(yè)人員、負(fù)責(zé)試生產(chǎn)的生產(chǎn)管理和技術(shù)工人16人，旁觀試生產(chǎn)的人員13人）；天水華榮鑄造有限公司將立式離心鑄造機(jī)的防護(hù)板由2塊改成3塊后，沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)交底和提出相應(yīng)的安全要求。
防范措施
1、加強(qiáng)安全管理。建設(shè)項(xiàng)目設(shè)施、設(shè)備的設(shè)計(jì)、生產(chǎn)和施工要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家或行業(yè)的安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。采用非定型產(chǎn)品時(shí)要經(jīng)過(guò)有關(guān)專家和專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)的安全技術(shù)審查認(rèn)定，符合安全技術(shù)條件的方可投入生產(chǎn)和使用。建設(shè)項(xiàng)目設(shè)施、設(shè)備在安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)前，施工組織單位應(yīng)對(duì)施工過(guò)程中存在的各種風(fēng)險(xiǎn)、危害因素進(jìn)行辨識(shí)和分析，制訂安全施工的作業(yè)方案，對(duì)施工的管理和操作人員進(jìn)行專題安全技術(shù)培訓(xùn)。
2、強(qiáng)化安全監(jiān)督。在建項(xiàng)目設(shè)施、設(shè)備安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)過(guò)程中，負(fù)責(zé)組織施工的單位要依照規(guī)定的作業(yè)計(jì)劃、規(guī)定程序進(jìn)行作業(yè)，控制和減少現(xiàn)場(chǎng)人員。涉及多個(gè)單位交叉作業(yè)時(shí)，應(yīng)與施工各方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確安全職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專人在施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，嚴(yán)防“以包代管”。
3、制訂應(yīng)急預(yù)案。針對(duì)設(shè)施、設(shè)備安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)過(guò)程中可能發(fā)生的事故及對(duì)周邊產(chǎn)生的影響，施工單位要制訂專門的事故應(yīng)急預(yù)案。要針對(duì)可能發(fā)生的事故，制定完善的事故應(yīng)急處置措施，準(zhǔn)備必要的應(yīng)急救援設(shè)備和材料，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的有關(guān)管理和施工人員進(jìn)行相應(yīng)的應(yīng)急救援技術(shù)培訓(xùn)，保證各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。
4、執(zhí)行“三同時(shí)”制度。建設(shè)單位要按照建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用的“三同時(shí)”制度的要求，認(rèn)真組織建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)審查，加強(qiáng)對(duì)施工過(guò)程的安全管理，嚴(yán)格試生產(chǎn)前的安全檢查，確保安全設(shè)施符合設(shè)計(jì)要求。對(duì)違反國(guó)家法律法規(guī)，不執(zhí)行安全“三同時(shí)”制度而造成事故的，要追究有關(guān)人員的責(zé)任。