一、事故發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)：

93年10月4日，變電檢修工區(qū)湯×根據(jù)檢修停電計(jì)劃簽發(fā)了密岳1西、密岳1甲刀閘大修工作票一份，工作負(fù)責(zé)人余××，工作班成員朱×、呂××、李××、同時(shí)簽了密350西刀閘大修工作票一份，工作負(fù)責(zé)人魏××、工作班成員白×、楊××。16時(shí)左右，湯×同志向密縣變電站付值班工張××電話傳達(dá)了工作票的全部?jī)?nèi)容。張××同志根據(jù)傳達(dá)做了記錄。

10月5日7時(shí)04分，密縣變電站按調(diào)度命令進(jìn)行倒閘操作。8時(shí)30分，全部操作完畢后，按工作票要求布置現(xiàn)場(chǎng)安全措施。9時(shí)20分，余××同志（帶電班班長(zhǎng)）帶領(lǐng)本班人員到達(dá)密縣變電站。值班工姚××說(shuō)：“我們一直操作還沒(méi)有吃完飯，請(qǐng)等一下我們把飯吃完”。余××說(shuō)：“不慌，你們吃吧，我們先去準(zhǔn)備一下，工作票放在值班室桌上”。說(shuō)畢，余和其它工作成員即到設(shè)備區(qū)，說(shuō)“設(shè)備已經(jīng)停電了，咱們先準(zhǔn)備一下，注意別出事了，該班其它同志就分別進(jìn)行準(zhǔn)備設(shè)備器材。約9時(shí)30分余對(duì)呂××、朱×說(shuō)：“350西的安措已做好，工作票還沒(méi)覆行，你們先拆一下350西的螺絲吧，注意位置”朱二人到密350西刀閘構(gòu)架后，余××將梯子移走，到351西（一側(cè)帶電）認(rèn)做為密岳西，將梯子靠在密351西側(cè)A、B相間構(gòu)架上，手持一瓶松動(dòng)劑攀梯而上。9時(shí)45分，當(dāng)接近密351西B相動(dòng)觸桿時(shí)弧光放電接地，繼發(fā)為A、B相弧光短路，余××被電擊傷后倒在構(gòu)架上。此時(shí)密1＃主變35kV側(cè)復(fù)合電壓閉鎖過(guò)流保護(hù)動(dòng)作，密351跳閘。姚××立即解除事故音響，恢復(fù)密351控制把手于跳后位置。白×同志趕到控制室告訴有人在密351觸電馬上停電。姚××同志考慮拉刀閘太慢就手動(dòng)斷開(kāi)密111，迅速配合人員將余××從構(gòu)架上抬下，送鄭州礦務(wù)局醫(yī)院搶救待對(duì)設(shè)備檢查后，于10時(shí)整恢復(fù)密1＃主變供電。

二、人員傷害及設(shè)備損壞情況：

余××同志胸、腹部、左上肢等部位電擊燒傷面積35處，其中Ⅲ度燒傷15％，右腳大腳趾靠腳心處有放電痕跡直徑約3cm。兩下肢小腿正面有6處放電痕跡，直徑約0.5cm。

事故使密351西刀閘A、B相損壞，密351至密351東、西間懸式瓷瓶?jī)善〒p壞。

三、事故發(fā)生原因：

1、違章作業(yè)，未辦許可手續(xù)擅自開(kāi)工。余××同志身為班長(zhǎng)，又是密岳1西、密岳1甲刀閘更換的工作負(fù)責(zé)人，違反了安規(guī)第52條關(guān)于“完成上述許可手續(xù)后，工作班方可開(kāi)始工作”的規(guī)定，違章指揮他人在工作許可手續(xù)未辦的情況下就開(kāi)始了密350西的工作。

2、擅離職守，放棄監(jiān)護(hù)。違反了安規(guī)第54條關(guān)于“完成工作許可手續(xù)后，工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)向工作班人員交待現(xiàn)場(chǎng)安全措施，帶電部位和其它注意事項(xiàng)，工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）必須始終在工作現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)工作班的安全認(rèn)真監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正違反安全的動(dòng)作”和第56條關(guān)于“專責(zé)監(jiān)護(hù)人不得兼做其它工作”的規(guī)定，不但違章指揮而且自己也在未辦許可手續(xù)，現(xiàn)場(chǎng)帶電情況，安全措施不清楚了解的情況下，不監(jiān)護(hù)他人反而從事工作而誤登了帶電構(gòu)架。

3、安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，不自我約束、相互約束，違反了安規(guī)第7條“任何工作人員發(fā)現(xiàn)有違反本規(guī)程，并足以危及人身和設(shè)備安全者，應(yīng)立即制止”的規(guī)定，呂××、朱×知道未辦許可手續(xù)，而盲目聽(tīng)從余××的違章指揮，不加制止。

4、工作分工不明確，現(xiàn)場(chǎng)混亂，呂、朱及李××等三人，應(yīng)為余××工作班成員，任務(wù)是密岳1西、密岳1甲刀閘更換，而余卻令呂、朱到密350西刀閘上工作。同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)工作所需器材、設(shè)備到處亂堆放。

5、工作現(xiàn)場(chǎng)遮欄布置不當(dāng)易使工作人員產(chǎn)生誤解。

四、事故暴露問(wèn)題：

1、工作票任務(wù)欄填寫不準(zhǔn)確，實(shí)際工作任務(wù)密岳1西、密岳1甲和密350西刀閘更換而填寫為刀閘大修。

2、電話傳達(dá)工作票登記不當(dāng)。張××同志只把電話傳達(dá)的內(nèi)容簡(jiǎn)要記在一張廢紙上，違反了局頒“兩票規(guī)定”中的要求。

3、安全管理上存在官僚主義和形式主義，開(kāi)會(huì)布置多，現(xiàn)場(chǎng)檢查少，當(dāng)日密變共有三張工作票，二個(gè)班三個(gè)組約二十余人，工區(qū)未派管理人員到現(xiàn)場(chǎng)。

4、現(xiàn)場(chǎng)安全遮欄數(shù)量不足。

五、反事故對(duì)策執(zhí)行人及期限：

1、局辦公室制定局級(jí)領(lǐng)導(dǎo)與生產(chǎn)工區(qū)掛鉤辦法參加工區(qū)的安全活動(dòng)，幫助基層解決問(wèn)題。

2、開(kāi)展我為安全獻(xiàn)一計(jì)活動(dòng)。