一、事故經(jīng)過(guò)：

四月十九日七點(diǎn)廿二分地調(diào)命令西沙口變電站值班工李××將西2板（路燈線）解除備用作安措。李接命令后，即填寫操作票，然后由付值班工唐××操作，李監(jiān)護(hù)。當(dāng)拉開(kāi)西2內(nèi)刀閘時(shí)發(fā)生弧光短路，西2內(nèi)刀閘A、B相燒壞，同時(shí)電弧波及右面末端的20板（中間相隔西1板）造成弧光短路，1＃、4＃（并接為一單元）主變和母聯(lián)開(kāi)關(guān)過(guò)流保護(hù)動(dòng)作跳閘，使10千伏北母失壓。李××經(jīng)過(guò)西20板前時(shí)，電弧燒傷左手臂、后腦和左臉部。

事故發(fā)生后，正在站內(nèi)工作的基地站付站長(zhǎng)韓××聽(tīng)到響聲，立即奔至控制室，見(jiàn)光字牌一片，斷定北母失壓，隨即，西沙口站負(fù)責(zé)人丁××、變電工區(qū)大修班崔××等也相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)，韓即命令當(dāng)班值班工斷開(kāi)所有北母分路開(kāi)關(guān)和刀閘,并用滅火彈滅火。丁查看主變和繼電保護(hù)動(dòng)作情況，無(wú)問(wèn)題。滅火后，韓將1＃、4＃主變解除備用，在北母上驗(yàn)電后掛了地線，命崔協(xié)助把西20內(nèi)1刀閘（即母線刀閘）脫離北母，隔離故障點(diǎn)，后搖測(cè)北母絕緣良好，并對(duì)西2內(nèi)刀閘燒毛處挫平，此時(shí)李××付局長(zhǎng)、生技科于××科長(zhǎng)等十余人趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，待西2內(nèi)刀閘處理好后，韓與地調(diào)聯(lián)系并經(jīng)地調(diào)同意用1＃、4＃主變對(duì)北母充電，由唐××操作，韓監(jiān)護(hù)，合上西351正常，合西101時(shí)合不上，經(jīng)檢查總合閘保險(xiǎn)熔斷，隨即手動(dòng)合上西101，此時(shí)丁××發(fā)現(xiàn)西101北刀閘未合，隨即又手動(dòng)斷開(kāi)西101，由丁接替唐操作，八點(diǎn)十五分合上西101對(duì)北母充電成功。接著對(duì)分路板恢復(fù)送電，先合上西4板（西銘線）正常，八點(diǎn)十六分合西1板（西金線）刀閘時(shí)（未檢查開(kāi)關(guān)位置，實(shí)際開(kāi)關(guān)并未在斷開(kāi)位置），又造成帶負(fù)荷合刀閘，第二次造成北母弧光短路，主變跳閘，母線失壓。這項(xiàng)操作監(jiān)護(hù)人尚未注意，丁一人前往操作，造成事故擴(kuò)大，事故后檢查4＃主變（3200千伏安），低壓C相已不通，決定返局大修。

二、設(shè)備損壞情況：

短路燒壞GN6—10/400和GN8—10/400刀閘各一組，西4＃主變?cè)诘诙味搪泛髾z查低壓C相不能確認(rèn)損壞，返局吊芯檢查，B、C兩相匝間散亂，夾板和端絕緣破裂，A相外觀亦有輕微變形（該變?yōu)榱鵒年上海先鋒電機(jī)廠生產(chǎn)的35/6千伏變壓器，何時(shí)由用戶改造為35/10千伏不詳，轉(zhuǎn)交我局原在上街地區(qū)十里鋪運(yùn)行，七九年四月二十日移至本站）。

三、事故發(fā)生原因：

1、事故的發(fā)生是由于運(yùn)行人員李××、唐××檢查不細(xì)心，只注意到機(jī)構(gòu)已分閘，開(kāi)關(guān)拉桿瓶下部斷帽未看到，以致誤認(rèn)為開(kāi)關(guān)全相分閘，在拉西2內(nèi)刀閘時(shí)，帶單相負(fù)荷拉閘，造成帶負(fù)荷拉刀閘。

發(fā)展到20板母線側(cè)刀閘短路的原因，經(jīng)分析認(rèn)為是西2板短路的電動(dòng)力作用推動(dòng)電弧迅速轉(zhuǎn)移越過(guò)中間板而到達(dá)端部的20板，從監(jiān)護(hù)人李××受電弧燒傷的位置看，20板前電弧大，以致燒掉紗窗，而且沿墻折轉(zhuǎn)燒掉了靠墻角的（約距板面3米）拉線開(kāi)關(guān)繩，屬于電弧轉(zhuǎn)移。

2、事故的擴(kuò)大是該站負(fù)責(zé)人丁××未檢查開(kāi)關(guān)位置，也未得到監(jiān)護(hù)人許可的情況下操作造成的帶負(fù)荷合刀閘，第二次使10千伏北母短路，同時(shí)使3200千伏安主變（4＃）損壞?；卣靖墩鹃L(zhǎng)韓××，在李××受傷后就承擔(dān)了操作監(jiān)護(hù)之責(zé)，在恢復(fù)送電時(shí)，韓未起到監(jiān)護(hù)人自始至終的良好監(jiān)護(hù)作用，丁未得到監(jiān)護(hù)人許可就去合西1內(nèi)刀閘造成事故，作為監(jiān)護(hù)人韓并非一點(diǎn)不知道，對(duì)丁的操作未進(jìn)行制止，未起到監(jiān)護(hù)人的作用。

3、西沙口的3200千伏安主變（4＃）是為應(yīng)急簡(jiǎn)易裝上的，設(shè)備本身結(jié)構(gòu)上存在問(wèn)題，和1＃主變（6300千伏安）并接，合用一套開(kāi)關(guān)設(shè)備（即351、101），是從本局廿鋪站（該站已拆除）轉(zhuǎn)來(lái)，于七九年四月二十日臨時(shí)裝上的，在經(jīng)出口短路后，八O年八月十三日吊芯檢查已發(fā)現(xiàn)C相高壓線圈變形移位，順時(shí)針15度左右，經(jīng)加固后局總工程師批準(zhǔn)投運(yùn)。變電工區(qū)每次安全檢查都提出更換該變壓器（或大修）的意見(jiàn)，生產(chǎn)局長(zhǎng)、總工程師和生技、安監(jiān)部門均知此事，但鑒于負(fù)荷壓不下來(lái)，又無(wú)備用變壓器可更換，一直堅(jiān)持運(yùn)行等待新站投運(yùn)。

4、刀閘與開(kāi)關(guān)的閉鎖不完善，給事故有機(jī)可乘，電業(yè)局對(duì)完善閉鎖裝置的措施要求，我局在反措項(xiàng)目中雖有安排，但落實(shí)和督促不夠，領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，決心不大。

四、事故暴露出的問(wèn)題：

1、事故本身說(shuō)明，未嚴(yán)格執(zhí)行操作五制。監(jiān)護(hù)制流于形式，監(jiān)護(hù)人未認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)，沒(méi)操作完就去拿驗(yàn)電筆，準(zhǔn)備下步操作，離開(kāi)監(jiān)護(hù)位置，復(fù)誦后不待“對(duì)，執(zhí)行”令下，就操作的現(xiàn)象存在。

2、對(duì)開(kāi)關(guān)實(shí)際位置的檢查不夠認(rèn)真細(xì)致，是造成事故的主要原因，而在處理事故中，不檢查開(kāi)關(guān)位置就去操作，說(shuō)明該站值班人員基本功不硬，沒(méi)有形成應(yīng)有的習(xí)慣，在處理事故中更加顯得忙亂。

3、事故處理中，沒(méi)有及時(shí)將事故情況報(bào)告地調(diào)，取得地調(diào)指揮和幫助。忙亂中忽略檢查開(kāi)關(guān)位置，失去監(jiān)護(hù)的情況下，一人去操作造成事故的擴(kuò)大。在隔離事故點(diǎn)的處理中，安全措施不完善已非一次，應(yīng)注意分析原因制訂、改進(jìn)措施。

4、事故現(xiàn)場(chǎng)人員多而亂，影響值班人員集中精力處理事故。

5、部分設(shè)備缺少刀閘和開(kāi)關(guān)的閉鎖，要下決心完善。

6、仿蘇133型SN1、SN2開(kāi)關(guān)瓷拉桿瓶斷、脫帽已多次發(fā)生，應(yīng)建議廠家改進(jìn)，并研究對(duì)拉桿瓷瓶的機(jī)械試驗(yàn)方法。

7、西＃4桿主變有嚴(yán)重缺陷，結(jié)構(gòu)上存在嚴(yán)重問(wèn)題。由于系統(tǒng)短路容量不斷增大，今后新變壓器建議盡量訂購(gòu)銅芯變壓器。

五、事故損失：

1、損壞35千伏/10千伏3200千伏安變壓器一臺(tái)（六O年產(chǎn)，缺資產(chǎn)價(jià)值）。

2、損壞10千伏刀閘兩組，約450元。

3、事故少送電量14185度。

六、事故對(duì)策：

1、重申必須嚴(yán)格執(zhí)行操作五制，結(jié)合此次事故，組織全局變電運(yùn)行人員就今年各站發(fā)生的檢查不細(xì)、不嚴(yán)的問(wèn)題聯(lián)系學(xué)習(xí)。六月內(nèi)變電工區(qū)和上街供電所分別組織學(xué)習(xí)。

2、公布有權(quán)單獨(dú)巡視變電站人員名單及有權(quán)進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)的人員（或職務(wù)）名單。

3、在事故處理中，允許不寫操作票，但除直接危及人身和設(shè)備安全外，所有操作都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)制。特別是開(kāi)關(guān)位置及不易看清的部位，監(jiān)護(hù)人要親自看。

4、監(jiān)護(hù)人要認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)職責(zé)，對(duì)每項(xiàng)操作完畢并檢查無(wú)誤后方可離開(kāi)監(jiān)護(hù)位置。監(jiān)護(hù)人只能認(rèn)真監(jiān)護(hù)，不得作其它事。

5、加強(qiáng)變電站基本功和反事故演習(xí)訓(xùn)練，除變電站按培訓(xùn)要求規(guī)定演習(xí)外，工區(qū)每季對(duì)變電站應(yīng)進(jìn)行抽查演習(xí)。

6、完善閉鎖裝置：

（1）修復(fù)開(kāi)關(guān)柜上已有刀閘和開(kāi)關(guān)的閉鎖裝置。

（2）加裝防止帶地線合閘的閉鎖裝置，按反措計(jì)劃執(zhí)行。

（3）6～10千伏開(kāi)關(guān)柜原無(wú)刀閘和開(kāi)關(guān)閉鎖裝置的，由各工區(qū)提出方案（包括市區(qū)配電房），在反措計(jì)劃中安排。