一、事故經(jīng)過：

徐柳線50＃П改造工程。按計(jì)劃于88年5月26日開工。5月26日上午8點(diǎn)15分。線路檢修一班班長(zhǎng)鄭×辦理好工作票接受命令后，全班同志坐汽車到了施工現(xiàn)場(chǎng)。班長(zhǎng)鄭×同志在汽車上宣讀了工作票及工作任務(wù)，并分配楊××帶趙××、荊××登桿作落導(dǎo)地線工作（落П桿一側(cè)導(dǎo)、地線），其他人員打臨時(shí)拉線和其他工作。當(dāng)沿N50—N51導(dǎo)、地線延長(zhǎng)方向在50＃桿橫擔(dān)兩頭（南邊離水泥桿4.05米，北邊離水泥桿2.9M處）掛好鋼絲繩套（4分半）。打好兩根臨時(shí)拉線后，18點(diǎn)30分開始落導(dǎo)地線工作。落線順序是：南邊相導(dǎo)線——北邊相導(dǎo)線——北邊地線——中相導(dǎo)線——南邊地線。在落最后的南邊地線時(shí)，當(dāng)?shù)鼐€已落下8米～10米位置時(shí)，在桿上工作的楊××同志喊了一聲“桿子動(dòng)了”，在桿上工作的趙××同志就順著橫擔(dān)里面往下下，因腰帶未解開下不來，楊××同志就從桿子的東邊向西轉(zhuǎn)了半圈。此時(shí)絞磨已停止工作，接著桿子倒落地下后彈起來約1米高又落下，桿上工作的楊××、趙××、荊××三位同志隨桿摔下，摔傷嚴(yán)重，立即送醫(yī)院搶救。

50＃桿倒后，N50－N51之間的導(dǎo)地線橫落在京廣鐵路線上，中斷鐵路運(yùn)輸2小時(shí)30分鐘。

倒桿后兩根臨時(shí)拉線套在橫梁上的鋼絲繩套被拉斷。

二、傷亡情況：

倒桿后立即組織人員搶救傷員。趙××（男、25歲）因傷勢(shì)嚴(yán)重，在骨科醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡，楊××（男、30歲）、荊××（男、19歲）兩同志又立即轉(zhuǎn)入河南醫(yī)學(xué)院。楊××同志脾臟破裂經(jīng)醫(yī)院奮力搶救無效于5月26日17點(diǎn)35分死亡；荊××同志左大腿、肋骨、盆骨、下胯骨等處骨折。

三、事故原因：

1、施工措施不當(dāng)，沒有在內(nèi)角打臨時(shí)拉線，是造成這次倒桿事故的主要原因。當(dāng)施工到落最后一根南邊架空地線時(shí)，П桿受到了一側(cè)導(dǎo)、地線與拉線產(chǎn)生向外角（南邊）方向一個(gè)合力的作用，使桿子失去平衡，П桿向外角側(cè)方向傾倒。

2、施工中，沒有按照“施工說明”打足導(dǎo)、地線臨時(shí)拉線，（打兩根，少打三根）和利用固定拉線地錨掛滑輪落線，都不同程度地增加了桿子的不穩(wěn)定因素。

3、78年電建四處施工時(shí)，沒有按原設(shè)計(jì)打內(nèi)拉和桿埋深度為1.5米要求施工。在交付生產(chǎn)時(shí)，取消了內(nèi)拉，并將埋深減小0.93米。由于當(dāng)時(shí)管理混亂，資料保存不全查不出更改設(shè)計(jì)原因，給倒桿埋下隱患。

四、暴露的問題：

1、管理不善：

（1）徐柳線升高改造工程，在線路工區(qū)是一項(xiàng)較復(fù)雜的工作，應(yīng)該引起重視，應(yīng)有完整的技術(shù)與組織措施，又沒有審批手續(xù)，安全措施也比較簡(jiǎn)單，顯得極不嚴(yán)肅認(rèn)真。

（2）“施工說明”的技術(shù)交底是87年12月份進(jìn)行的，時(shí)隔5個(gè)多月后才組織施工。應(yīng)重新進(jìn)行技術(shù)交底，并認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，討論使每一個(gè)工作班成員都做到心中有數(shù)。顯得領(lǐng)導(dǎo)不力。

（3）這項(xiàng)復(fù)雜工程，工區(qū)領(lǐng)導(dǎo)本應(yīng)深入現(xiàn)場(chǎng)與工作班人員共同研究施工過程中出現(xiàn)的問題。采取有效的安全措施。如：關(guān)于打臨時(shí)拉線，班中曾多次提出想法，說明工人對(duì)安全措施并不十分理解，應(yīng)抓住這個(gè)不安全因素，進(jìn)行必要的研究。但在施工中，確無一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場(chǎng)。

2、技術(shù)管理差：

“施工說明”的擬訂，既不嚴(yán)肅，也不認(rèn)真。在技術(shù)比較復(fù)雜的轉(zhuǎn)角桿落線的“施工說明”中，沒有認(rèn)真考慮現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際條件，也未查閱有關(guān)安裝施工說明，只憑個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)，按普通直線桿的落線要求，讓打?qū)?、地線臨時(shí)拉線，沒有考慮打內(nèi)角臨時(shí)拉線的穩(wěn)定措施造成工作嚴(yán)重失誤，致使在落最后一根地線時(shí)，造成倒桿事故。

3、檢修人員技術(shù)素質(zhì)差。26日在現(xiàn)場(chǎng)施工過程中，班長(zhǎng)鄭×雖曾提出要打內(nèi)角臨時(shí)拉線，但當(dāng)有人提出異議后，沒有認(rèn)真的進(jìn)行科學(xué)分析，也沒有再請(qǐng)示工區(qū)，就毫無主意的放棄了正確的意見。一方面暴露出檢修人員技術(shù)業(yè)務(wù)水平低，沒有真正理解打內(nèi)角臨時(shí)拉線的實(shí)際作用和重要意義，另一方面也暴露了安全思想不牢固，麻痹大意。既然有異議，就應(yīng)弄清楚，向工區(qū)反映情況，直至弄清楚為止。

在落線過程中，利有固定拉線作落線掛地錨，使桿子受外加一個(gè)力的作用，也是倒桿的一個(gè)外來因素。以上都說明人員技術(shù)素質(zhì)差，必須加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，盡快提高業(yè)務(wù)水平。

4、執(zhí)行措施不嚴(yán)。在“施工說明”中，要求導(dǎo)、地線均打臨時(shí)拉線，但施工中卻只在橫擔(dān)兩端打了兩根拉線。

5、電建四處在施工時(shí)，未按設(shè)計(jì)要求施工，原設(shè)計(jì)有內(nèi)拉線，桿子埋深1.5米。但后來交付生產(chǎn)時(shí)，內(nèi)拉被取消了，桿子埋深變成了0.93米。接收時(shí)，也未核對(duì)圖紙，提出意見。

五、反事故對(duì)策：

1、充實(shí)和完善技術(shù)責(zé)任制和安全責(zé)任制，加強(qiáng)管理工作，提高管理水平，把安全生產(chǎn)水平提高一步。

2、在桿塔施工中，要特別注意桿塔是否在平衡狀態(tài)，特別注意轉(zhuǎn)角桿要有內(nèi)角拉線，以保證電桿穩(wěn)定，確保施工安全。

3、比較復(fù)雜的工程施工，必須編制施工組織措施和技術(shù)措施，并嚴(yán)格執(zhí)行審批手續(xù)。經(jīng)過審批后的施工措施，開工前必須認(rèn)真地向施工班、組全體人員進(jìn)行詳細(xì)交待，組織學(xué)習(xí)、討論、充分聽取大家意見，達(dá)到統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，才能開始工作。

4、教育部門必須深入基層，搞好現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)工作，提高人員素質(zhì)?？梢圆扇《喾N形式，開展活動(dòng)，使廣大工人同志充分認(rèn)識(shí)到提高業(yè)務(wù)知識(shí)，是搞好安全生產(chǎn)的重要環(huán)節(jié)。

5、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和職能科室，必須經(jīng)常深入現(xiàn)場(chǎng)，參加班組工作和安全活動(dòng)。在布置檢查任務(wù)時(shí)，一定要布置、檢查安全措施。今后若再發(fā)現(xiàn)只布置工作認(rèn)務(wù)，不布置安全工作時(shí)，要追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。