一、事故經(jīng)過(guò)：

八三年十二月二十日老東3板東河線(xiàn)停電檢修處理缺陷。

十二月十九日上午，所安全員周××向配電班班長(zhǎng)（老東3板線(xiàn)路運(yùn)行專(zhuān)責(zé)人）陳××要老東3板線(xiàn)路缺陷單。陳××將缺陷單本交給周××共12張。其中有鐵7板鐵肥線(xiàn)1張。老東2板果樹(shù)線(xiàn)1張。中3板電機(jī)廠(chǎng)線(xiàn)1張（即這次發(fā)生事故的電機(jī)廠(chǎng)3號(hào)桿，中相22千伏瓷瓶螺桿帽松動(dòng)的缺陷單。單上未標(biāo)明事故類(lèi)別及未繪出缺陷圖）。其它9張是老東3板東河線(xiàn)及分支里河線(xiàn)上的缺陷。

十九日下午上班后，周××與檢修班班長(zhǎng)李××將缺陷單一張一張與線(xiàn)路圖冊(cè)相核對(duì)，這里應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是這份圖紙是農(nóng)電科和線(xiàn)路工區(qū)配電部分合并時(shí)，由農(nóng)電科帶來(lái)的。是沒(méi)有隨著設(shè)備變更而變更的圖紙。電機(jī)廠(chǎng)線(xiàn)原由老東3板東河支線(xiàn)里河線(xiàn)供電，于八三年四月已改由中3板中里線(xiàn)73＃供電。當(dāng)時(shí)設(shè)備電源變更（有設(shè)備變更單），并由資料員按規(guī)定更改五份線(xiàn)路圖冊(cè)及線(xiàn)路圖板。后因機(jī)構(gòu)變動(dòng)，其中三份更改后的圖冊(cè)留在郊區(qū)供電所，誤把電機(jī)廠(chǎng)當(dāng)作老東3板帶了。周××將10份缺陷單從本上撕下來(lái)交給了李××并辦理了交接簽字手續(xù)。

十九日下午李××按照檢修班核對(duì)缺陷一樣，按未修改的圖冊(cè)，填寫(xiě)了老東3板停電處理缺陷的工作票。二十日上午，經(jīng)主任簽發(fā)。工作負(fù)責(zé)人檢修班付班長(zhǎng)趙××報(bào)局調(diào)度室，調(diào)度室僅審核出因工作內(nèi)容欄涂改一字而退回，由趙××重新填寫(xiě)第二份工作票（圖紙仍畫(huà)錯(cuò)）再經(jīng)主任簽發(fā)，報(bào)調(diào)度室，經(jīng)調(diào)度室審查許可工作。

二十日當(dāng)任××同志登電機(jī)廠(chǎng)3號(hào)桿靠近導(dǎo)線(xiàn)時(shí)觸電墜落地。

二、事故原因分析：

1、陳××同志報(bào)出的電機(jī)廠(chǎng)3號(hào)桿缺陷單未填主干線(xiàn)的名稱(chēng)、缺陷類(lèi)別及缺陷線(xiàn)路圖。工區(qū)安全員周××同志雖然按正常工作程序拿缺陷單核對(duì)了分路板結(jié)線(xiàn)圖冊(cè)。終因線(xiàn)路系統(tǒng)不熟。又對(duì)了錯(cuò)誤的（無(wú)修改）圖冊(cè)。把電機(jī)廠(chǎng)當(dāng)作老東3板東河線(xiàn)的分支了。

2、檢修班長(zhǎng)李××同志并不是工作負(fù)責(zé)人，由于工作負(fù)責(zé)人下午出去工作，而替寫(xiě)了工作票，是用檢修班的圖冊(cè)開(kāi)的。由于檢修班的線(xiàn)路圖冊(cè)是未經(jīng)修改的錯(cuò)誤圖冊(cè)而將停電范圍圖繪錯(cuò)（包含有電機(jī)廠(chǎng)3號(hào)桿），再次把電機(jī)廠(chǎng)當(dāng)作老東3板東河線(xiàn)的分支留下了事故隱患。

3、趙××同志作為工作負(fù)責(zé)人當(dāng)天才把工作票送調(diào)度室，由于錯(cuò)字退回后，在填寫(xiě)第二份工作票時(shí)，雖經(jīng)核對(duì)圖紙。終因用同一本錯(cuò)誤的圖冊(cè)，再次繪上了錯(cuò)誤的停電范圍，使事故隱患闖過(guò)第三道關(guān)。

4、楊××在簽發(fā)工作票時(shí)審查不認(rèn)真，雖本人有修改過(guò)的圖冊(cè)，而沒(méi)有對(duì)照?qǐng)D冊(cè)核對(duì)工作票，又沒(méi)有詳細(xì)詢(xún)問(wèn)工作內(nèi)容兩次簽發(fā)了同一張錯(cuò)誤的工作票。

5、當(dāng)班調(diào)度員剛接班。接到了工作票，在審查工作的必要性時(shí)，沒(méi)有把錯(cuò)誤的停電范圍圖看出來(lái)，使事故闖過(guò)了最后一關(guān)。

三、事故對(duì)策：

1、加強(qiáng)缺陷管理，設(shè)計(jì)新的缺陷單按分路填寫(xiě)、裝訂，報(bào)出的缺陷單必須注明板號(hào)、主干線(xiàn)和分支線(xiàn)的名稱(chēng)，并繪出正確的缺陷圖。

工區(qū)向班組下達(dá)缺陷單以前，必須核對(duì)工區(qū)模擬圖板（或符合實(shí)際的圖冊(cè)），且提前交給檢修班，以便核對(duì)圖紙和現(xiàn)場(chǎng)，使班組做到準(zhǔn)備材料心中有數(shù)。

2、加強(qiáng)圖紙管理。八四年將35千伏及以上送變電系統(tǒng)圖、電容電流圖、相位圖及10千伏聯(lián)絡(luò)圖、10千伏分路板地理位置結(jié)線(xiàn)圖（含桿號(hào)、配變、導(dǎo)線(xiàn)、交叉等）、10千伏電纜走徑圖、高、低壓路燈系統(tǒng)圖、公用配電房高、低壓結(jié)線(xiàn)圖、配電變電器供電范圍圖（高壓斷點(diǎn)不配合的要改正）等進(jìn)行修改復(fù)制。

一九八三年底以前的圖紙未經(jīng)修改的一律作廢，由工區(qū)收回，新圖紙和模擬圖板必須隨著設(shè)備的變更，由工區(qū)線(xiàn)路技術(shù)負(fù)責(zé)人立即修正（改）。（班組圖由工區(qū)通知每月修改一次）

3、嚴(yán)格執(zhí)行安規(guī)和一九八三年八月局發(fā)“工作票的規(guī)定”，現(xiàn)將“線(xiàn)路工作票”的填寫(xiě)作如下補(bǔ)充：

（1）工作票應(yīng)對(duì)照模擬圖板（或符合實(shí)際的結(jié)線(xiàn)圖）。由工作負(fù)責(zé)人、簽發(fā)人、許可人分別填寫(xiě)、審查。

①工作負(fù)責(zé)人應(yīng)填寫(xiě)：工作單位、工作負(fù)責(zé)人、工作班人員、停電線(xiàn)路名稱(chēng)、工作地段（注明主干、分支線(xiàn)路名稱(chēng)、線(xiàn)路的起止桿號(hào)）、工作任務(wù)、計(jì)劃工作時(shí)間及繪制停電檢修范圍簡(jiǎn)圖（簡(jiǎn)圖和工作任務(wù)必須相符合）。

②工作票簽發(fā)人除詳細(xì)審查上述內(nèi)容外，應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)：應(yīng)采取的安全措施、保留的帶電線(xiàn)路或帶電設(shè)備、應(yīng)掛的地線(xiàn)后再簽名。

③許可人接到工作票應(yīng)審查工作的必要性，工作票未按有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)，許可人有權(quán)扣留一張，另一張退回重寫(xiě)，月底將扣留的工作票交局安監(jiān)科查處。

許可人接受工作票之后，按要求拉開(kāi)有關(guān)刀閘和開(kāi)關(guān)，并在發(fā)電廠(chǎng)或變電所出口作好安措方可發(fā)出工作票，并填寫(xiě)許可命令的方式、許可人和許可時(shí)間。

接到工作終結(jié)的報(bào)告后，填寫(xiě)好報(bào)告方式、報(bào)告人和報(bào)告時(shí)間，接受報(bào)告人簽名后方可履行送電操作。

④上述未包括的其它內(nèi)容，如補(bǔ)充安全措施及注意事項(xiàng)等工作負(fù)責(zé)人、工作票簽發(fā)人和許可人均可填入備注（其它）欄內(nèi)。