一、事故經(jīng)過(guò)
　　1995年6月17日上午8時(shí)40分，四川某廠(chǎng)空氣壓縮機(jī)值班員何某接分廠(chǎng)調(diào)度員指令：?jiǎn)?dòng)4＃機(jī)組；停運(yùn)1＃機(jī)組或5＃機(jī)組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長(zhǎng))和吳某商定：?jiǎn)?dòng)4＃機(jī)組后停運(yùn)1＃或5＃中的一組。王某就隨何某去現(xiàn)場(chǎng)操作，吳某留守監(jiān)盤(pán)。9時(shí)，4＃機(jī)組被現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)，然后5＃機(jī)組現(xiàn)場(chǎng)停運(yùn)。這時(shí)，配電室發(fā)出油開(kāi)關(guān)跳閘的聲音。
　　電氣值班室的吳某判斷5＃機(jī)組已經(jīng)停運(yùn)，于是，獨(dú)自去高壓配電室打算拉開(kāi)5＃油開(kāi)關(guān)上方的隔離刀閘。但是，她錯(cuò)誤地拉開(kāi)了正在運(yùn)行的1＃機(jī)組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線(xiàn)路全線(xiàn)停電。
　　二、原因分析
　　造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監(jiān)護(hù)制”。電氣值班室的吳某在無(wú)人批準(zhǔn)的情況下，擅自離開(kāi)監(jiān)盤(pán)崗位，違反“一人操作、一人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，獨(dú)自一人去高壓配電室操作，沒(méi)有看清楚動(dòng)力柜編號(hào)，沒(méi)有查看動(dòng)力柜現(xiàn)場(chǎng)指示信號(hào)，也沒(méi)有按照規(guī)程進(jìn)行檢查，就錯(cuò)誤地拉開(kāi)了正在運(yùn)行的1＃機(jī)組的隔離刀閘，是事故的直接原因。
　　間接原因是副班長(zhǎng)王某的組織工作有疏漏。
　　1．商定“啟動(dòng)4＃機(jī)組后停運(yùn)1＃或5＃中的一組”，其實(shí)沒(méi)有定。應(yīng)該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場(chǎng)人員都心中有數(shù)。
　　2．負(fù)責(zé)人王某離開(kāi)監(jiān)盤(pán)崗位去現(xiàn)場(chǎng)，沒(méi)有把吳某的工作職責(zé)作出明確交代，在現(xiàn)場(chǎng)操作后又沒(méi)有及時(shí)通知吳某，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
　　3．事故發(fā)生是平時(shí)管理不嚴(yán)、勞動(dòng)紀(jì)律松弛、執(zhí)行安全操作規(guī)程不嚴(yán)格、值班人員素質(zhì)差等原因的必然結(jié)果。