事故背景（1）?
?????電解槽部件之間的絕緣要求很嚴格，一共設(shè)計了12道絕緣，其中，電解槽由4角立柱支撐形成的框架上部平臺排煙支管與廠房排煙總管之間的絕緣尤其重要，所以，設(shè)計為上部平臺排煙支管與廠房排煙總管之間有兩節(jié)絕緣材料做成的短管，確保萬無一失。????

?????但是，絕緣短管價格昂貴，壽命只有5年，所以，821鋁廠于1994年開始以鋼管代替絕緣短管，相應(yīng)地在鋼管法蘭之間裝配絕緣墊，螺栓加絕緣套管、絕緣墊。
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事故經(jīng)過（2）?
????1?1995年1月16日上午，11#電解槽在大修交付運行兩個月之后，右邊排煙支管法蘭處絕緣失效，電弧燒損；電解槽4角立柱之一與電解槽殼體之間絕緣失效，電弧燒損，決定檢修。
????2?檢修工在電解槽直流電進出母排（鋁材質(zhì)）之間裝上短接片，如上圖所示；并且拆開小母線。一般說來，這樣就可以進行檢修工作了。但是這次不行，排煙支管法蘭連接處仍然打火花，立柱與槽殼之間仍然發(fā)紅。于是，一反常態(tài)地實施電解系列停直流電的安全措施。然后拆除右邊排煙支管。時至12時開飯時間，于是系列送電，并說定午餐后要再停電，再拆左邊排煙支管，再干其它工作。
????3?午餐之后，由于協(xié)調(diào)不夠，未停電，檢修人員按照貫例，拆原本絕緣良好的左邊排煙支管。由于該處短管是鋼管，僅靠支管法蘭之間的絕緣墊、絕緣套管起絕緣作用，當檢修工用扳手拆卸螺栓時、絕緣性被破壞，法蘭處發(fā)生電弧燒損，電弧把一名檢修人員的工作服燒穿，把肚皮燒傷“深Ⅱ”，實質(zhì)是被電流熔化并蒸發(fā)的金屬微粒侵入皮膚引起皮膚金屬化。住院治療一個月。
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原因分析（3）?
????歷來的做法都是，在陽極母排與陰極母排之間裝配上短接片，就算是電解槽被“切除”出直流電回路（實際上電解槽與短接片是并聯(lián)，只不過是電解槽電阻極大罷了），就可以放心大膽地拆卸、裝配電解槽上部平臺與排煙總管之間的支管。為什么這次不行？原因是這樣的——
????盡管短接片連接上了，但是由于立柱與槽殼之間的絕緣性失效，加之陰極方鋼處因漏過鋁液，凝固的鋁使方鋼與槽殼連通，不絕緣；以及排煙支管與總管之間絕緣性失效，于是，帶電母排的直流電通過方鋼——槽殼——平臺——排煙支管與排煙總管連通。
????電解直流電系統(tǒng)是封閉回路系統(tǒng)，如下圖所示意。如果僅僅是母排的一處與排煙總管接通，形不成電流短路回路，還不至于發(fā)生電弧燒損等險象。但是，72臺電解槽，很難保證沒有另一處先已接通；一旦已有，就形成新的直流電短路回路，在新短路處立即發(fā)生短路燒損。
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?????而且，“接通”處相距愈遠，電位差愈大即相對電壓愈高，對人和設(shè)備的威脅愈大。比如，每臺槽前后電壓為4.4V，如果相差30臺槽，則相對電壓為4.4V×30=132V，足以致人于死命。電解一系列72臺槽，1#（首號）與2#（末尾）之間相差71臺，相對電壓為4.4V×71=312.4V，短路最危險。
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教訓(xùn)與措施（4）?
????1?電解槽平臺與排煙支管之間，支管與總管之間的兩節(jié)絕緣短管至關(guān)重要；都改成鋼管則很危險，因為鋼管法蘭之間的絕緣措施功能太脆弱，生產(chǎn)活動稍有不慎就會破壞絕緣性能，如裝配失誤、震動、粉塵堆積、工器具連接等，都可能導(dǎo)致絕緣破壞。所以，經(jīng)過多次絕緣失效與險象環(huán)生的實踐檢驗證明之后，1997年電解槽集中大修時，一律恢復(fù)原設(shè)計的兩節(jié)絕緣短管。之后，再也沒有發(fā)生過此類險象。
????2?這起事故的直接原因是生產(chǎn)部門管理人員缺乏尊重客觀事實、隨機應(yīng)變及時調(diào)整思路的素質(zhì)，盲目指揮，未停電就安排拆卸支管。不過，正是這樣才把前述改管錯誤做法的后果推致了極點，讓人們統(tǒng)一認識，促使領(lǐng)導(dǎo)作出決定恢復(fù)兩節(jié)絕緣材料制成的短管。