【簡(jiǎn)述】1994年8月7日，某發(fā)電廠(chǎng)檢修人員(臨工)在處理風(fēng)扇磨分離器堵塞工作時(shí)，安全意識(shí)不強(qiáng)，無(wú)票作業(yè)，在沒(méi)有采取與系統(tǒng)隔斷措施情況下進(jìn)行工作，鍋爐運(yùn)行中發(fā)生正壓，導(dǎo)致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故。
????【事故經(jīng)過(guò)】#4爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有4臺(tái)風(fēng)扇磨煤機(jī)（編號(hào)配置為#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統(tǒng)運(yùn)行方式：#13磨處于檢修狀態(tài)，其余3臺(tái)磨運(yùn)行。20時(shí)55分，運(yùn)行中的#16風(fēng)扇式磨煤機(jī)一次風(fēng)壓回零，司爐馬××初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞，司爐要求副司爐停止#16磨運(yùn)行，讓司水員檢查#16磨鎖風(fēng)器無(wú)雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報(bào)班長(zhǎng)后，隨即聯(lián)系電氣運(yùn)行將#16磨停電，并用防誤罩扣上了#16磨操作開(kāi)關(guān)把手，聯(lián)系制粉車(chē)間值班人員處理。司水員在22時(shí)找到值班人員姜××（男，40歲，臨時(shí)工）和呂××（男，22歲，臨時(shí)工），2人正在處理#3爐#10磨大蓋漏粉，司水員講明情況后，2人同意處理，司水員隨即離去。此時(shí)，#4爐#14.#15磨運(yùn)行，投一個(gè)油槍助燃，22時(shí)33分由于煤濕#15磨突然斷煤，致使#4爐燃燒不穩(wěn)瞬間正壓（60pa）,由于檢修人員在處理分離器堵時(shí)，沒(méi)有插入分離器出口插板（此項(xiàng)工作規(guī)定由檢修人員完成），#16磨沒(méi)有與運(yùn)行系統(tǒng)隔絕，運(yùn)行人員沒(méi)有按安全工作規(guī)定監(jiān)督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機(jī)分離器并引起內(nèi)部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜××于次日死亡。疏于對(duì)外雇工的安全管理，外雇工單獨(dú)從事危險(xiǎn)性作業(yè)，失去有效的監(jiān)護(hù)，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓(xùn)十分深刻。
????【原因分析】
????1.“兩票三制”執(zhí)行不力，缺少相應(yīng)安全工作檢查監(jiān)督機(jī)制。檢修工作無(wú)票作業(yè)。嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定1.1在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修、試驗(yàn)或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機(jī)械工作票：1.1.1需要將生產(chǎn)設(shè)備、系統(tǒng)停止運(yùn)行或退出備用，由運(yùn)行值班人員按《電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機(jī)械部分）》規(guī)定采取斷開(kāi)電源，隔斷與運(yùn)行設(shè)備聯(lián)系的熱力系統(tǒng)，對(duì)檢修設(shè)備進(jìn)行消壓、吹掃等任何一項(xiàng)安全措施的檢修工作。1.1.2需要運(yùn)行值班人員在運(yùn)行方式、操作調(diào)整上采取保障人身、設(shè)備運(yùn)行安全措施的工作。
????2.嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定中的有關(guān)規(guī)定第1.2條：“事故搶修工作（指生產(chǎn)主、輔設(shè)備等發(fā)生故障被迫緊急停止運(yùn)行，需要立即恢復(fù)的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經(jīng)值長(zhǎng)同意。夜間如找不到工作票簽發(fā)人，可先開(kāi)工。對(duì)上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運(yùn)行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負(fù)責(zé)人、工作許可人，按《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結(jié)手續(xù)。工作許可人應(yīng)將工作負(fù)責(zé)人姓名、采取的安全措施、工作開(kāi)始和終結(jié)時(shí)間記入值班記錄”。
????3.違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》對(duì)工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定?！啊峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械補(bǔ)充規(guī)定”2.3.1條規(guī)定：“工作負(fù)責(zé)人一般應(yīng)由在業(yè)務(wù)技術(shù)上和組織能力上能勝任保證安全、保證質(zhì)量完成工作任務(wù)的人員擔(dān)任，并應(yīng)具備以下條件：熟悉安全工作規(guī)程有關(guān)部分；掌握檢修設(shè)備的設(shè)備情況（如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、缺陷內(nèi)容等）和與檢修設(shè)備有關(guān)的系統(tǒng)；掌握安全施工方法、檢修工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.3.2一級(jí)工、學(xué)徒工不得擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人”。本次事故的檢修工作全部由臨時(shí)工進(jìn)行，臨工不可擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。
????4.運(yùn)行人員安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)無(wú)票工作沒(méi)有提出制止。事故防范、事故預(yù)想執(zhí)行不到位，對(duì)制粉系統(tǒng)發(fā)生爆炸的機(jī)理及危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。既未在開(kāi)工前按《電業(yè)安全工作規(guī)程》要求執(zhí)行安措（將分離器插板插上），檢查安措執(zhí)行情況，辦理工作許可手續(xù)，也未在就地進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
????5.檢修人員自我保護(hù)意識(shí)差，對(duì)工作的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。開(kāi)工前未有采取任何安全措施，也未要求運(yùn)行人員采取在運(yùn)行操作調(diào)整上采取安全措施。
????6.危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運(yùn)行人員對(duì)檢修人員工作時(shí)間不掌握，不能根據(jù)本次作業(yè)的危險(xiǎn)點(diǎn)而采取有效措施以保證鍋爐安全穩(wěn)定運(yùn)行，當(dāng)由于來(lái)煤過(guò)潮發(fā)生斷煤引起鍋爐燃燒不穩(wěn)時(shí)，沒(méi)有采取保護(hù)檢修人身安全的意識(shí)。
????7.外用工管理存在漏洞，本次作業(yè)嚴(yán)重違反了“外雇工不得單獨(dú)從事具有危險(xiǎn)作業(yè)”的安全生產(chǎn)工作規(guī)定，外雇工擔(dān)任夜間檢修工作值班，沒(méi)有正式職工帶領(lǐng)，單獨(dú)從事具有爆炸危險(xiǎn)性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對(duì)外雇工的安全教育、培訓(xùn)不認(rèn)真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對(duì)待和要求”規(guī)定。根據(jù)安全生產(chǎn)工作規(guī)定的要求，外雇工應(yīng)和職工一樣進(jìn)行安全教育，而外雇工對(duì)于檢修工作最基本的安全事項(xiàng)都不掌握，根本不具備獨(dú)立安全工作的能力，不安全的工作習(xí)慣，違章的行為造成了這次慘劇。
????【防范措施】
????1.加強(qiáng)和完善“兩票三制”管理，制定切實(shí)可行的工作票制度，杜絕無(wú)票工作現(xiàn)象。使工作票制度真正成為設(shè)備及檢修人員人身安全的重要保障。
????2.嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定中，對(duì)工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定。在工作票的執(zhí)行程序中工作許可人要認(rèn)真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執(zhí)行，在工作許可時(shí)，“檢修工作開(kāi)始前，工作許可人和工作負(fù)責(zé)人應(yīng)共同到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施”的規(guī)定，必須認(rèn)真執(zhí)行。
????3.做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，運(yùn)行人員在運(yùn)行調(diào)整上、運(yùn)行方式上所采取的保證人身、設(shè)備運(yùn)行的安全措施一定要認(rèn)真執(zhí)行。
????4.加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)工的安全管理與教育，認(rèn)真執(zhí)行“臨工在安全管理上要與正式工同樣對(duì)待和要求”規(guī)定。