凌云縣水利電業(yè)有限公司4.18惡性誤操作事故
2009年4月18日16時51分,凌云縣水利電業(yè)有限公司35kV加尤變電站發(fā)生一起帶接地刀閘合閘送電的惡性誤操作事故,未造成人員傷亡和設(shè)備、電量損失。
1、事故發(fā)生經(jīng)過:
2009年4月18日9時30分,凌云縣水利電業(yè)有限公司所屬小洞電站檢修升壓站1#主變、小洞電站至加尤變電站線路開關(guān)(624DL) 和線路避雷器(324BL),已填寫合格的設(shè)備停電檢修申請票和發(fā)電廠第一種工作票,小洞電站運行值班員按照工作票所要求做好了各項安全措施;加尤變電站按調(diào)度指令斷開加尤變電站至小洞電站35 kV加(尤)?。ǘ矗?62線路油開關(guān)362DL及其兩側(cè)刀閘3623G、3621G,合上線路側(cè)接地刀閘36271G。加(尤)至?。ǘ矗?5 kV線路(362)處于檢修狀態(tài)。
4月18日15時53分,小洞電站檢修工作終結(jié),檢修人員巳全部撤離工作現(xiàn)場,并報告了調(diào)度。 16時25分, 凌云公司值班調(diào)度員班華麗電話指令小洞電站楊秀國:拆除在1#主變6.3kV側(cè)開關(guān)母線刀閘6241G懸掛的“線782#”接地線;16時37分,班華麗電話指令楊秀國:斷開1#主變6.3kV側(cè)62471G接地刀閘。小洞電站升壓站內(nèi)35kV 362加(尤)小(洞)線路的32471G接地刀閘還沒斷開。
16時39分,值班調(diào)度員班華麗電話指令加尤變電站變電站站長沈大軍(兼值班員):將35kV362加小線由檢修轉(zhuǎn)為冷備用。沈大軍在接調(diào)度電話后將正確的調(diào)度指令在值班記事薄上錯誤記錄為:“將加尤變35 kV362加小線由檢修轉(zhuǎn)為運行”,并立即打電話通知本班人員岑永貴到變電站操作(加尤變電站單人值班,有操作任務(wù)時可通知本站非當(dāng)班值班員擔(dān)任監(jiān)護(hù)或操作人)。岑永貴到達(dá)變電站后,沈大軍將事先填寫好的倒閘操作票交給岑永貴。岑永貴將操作票對照沈大軍在值班記事薄記錄的調(diào)度指令“由檢修轉(zhuǎn)為運行”,確認(rèn)操作票與調(diào)度指令一致后,在模擬主接線圖板上進(jìn)行了倒閘操作預(yù)演,然后由岑永貴操作,沈大軍監(jiān)護(hù),執(zhí)行了錯誤的操作任務(wù):即16時51分,當(dāng)加尤變電站操作人岑永貴合上35 kV加(尤)至?。ǘ矗┚€362開關(guān)時,該開關(guān)立即“電流速斷”自動跳閘, 原因是該線路小洞電站側(cè)接地刀閘(32471G)尚未斷開。沈大軍立即停止操作,并于16時53分打電話向值班調(diào)度員班華麗報告。
2、事故原因分析:
凌云縣水利電業(yè)有限公司加尤變電站值班員沈大軍接到調(diào)度指令時,沒有邊聽邊記錄,只是習(xí)慣性地將調(diào)度指令內(nèi)容進(jìn)行復(fù)誦;而沒有邊聽邊記錄并將邊聽邊記錄調(diào)度指令內(nèi)容進(jìn)行復(fù)誦,只是接聽復(fù)誦調(diào)度指令內(nèi)容完成后,再作記錄,致使把“由檢修轉(zhuǎn)為冷備用” 錯誤地記錄為“由檢修轉(zhuǎn)為運行”,并按錯誤記錄和事先填寫好的倒閘操作票進(jìn)行操作,是發(fā)生惡性誤操作事故的直接原因,也是一起由習(xí)慣性違章引發(fā)的典型惡性誤操作事故。
3、暴露的問題:
(1)、凌云縣水利電業(yè)有限公司加尤變電站值班員沈大軍工作責(zé)任性不強,麻痹大意,對雙電源線路倒閘操作危險點分析認(rèn)識不足,工作隨意散漫等是惡性誤操作事故發(fā)生的間接原因。
?。?)、凌云縣水利電業(yè)有限公司變電工區(qū)對變電站值班人員安全生產(chǎn)責(zé)任意識、工作紀(jì)律和日常安全管理不到位,導(dǎo)致變電站值班人員習(xí)慣性違章作業(yè)現(xiàn)象未能即使有效消除是惡性誤操作事故發(fā)生的間接原因。
?。?)、凌云縣水利電業(yè)有限公司連續(xù)3年發(fā)生惡性誤操作事故,說明對反習(xí)慣性違章、反事故工作針對性不強,流于形式。