???7月1日 福州電業(yè)局發(fā)生一起集控所所長嚴(yán)重違章引起的人身觸電死亡事故。為深刻吸取事故教訓(xùn)，現(xiàn)將事故情況通報如下:

??? 一、事故經(jīng)過

??? 7月1日，福州電業(yè)局地調(diào)根據(jù)申請，安排對110kV高湖變#3主變10kV側(cè)6032刀閘發(fā)熱缺陷進(jìn)行消缺，因考慮白天消缺將造成用戶停電，所以安排"零點(diǎn)檢修"消缺。停電范圍為#3主變603開關(guān)及10kVI11段母線，3:05消缺工作結(jié)束。3:25進(jìn)行高湖#3主變l0kV側(cè)603開關(guān)及l(fā)0kVIII段母線由檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行操作。操作任務(wù)由監(jiān)護(hù)人劉XX、操作人王XX(女)，協(xié)助操作人黃XX三人執(zhí)行。按照福州電業(yè)局各級生產(chǎn)管理人員監(jiān)督到位標(biāo)準(zhǔn)，南郊集控所所長潘XX(死者43歲)、副所長劉X到現(xiàn)場加強(qiáng)監(jiān)督。4:26操作到最后一項(xiàng)任務(wù)"高湖變10kV工農(nóng)652開關(guān)由冷備用轉(zhuǎn)熱備用"，當(dāng)操作到"合上工農(nóng)6522刀閘，查確已合上"時，操作人王XX發(fā)現(xiàn)6522刀閘合不上，副所長劉X幫忙試合一次，仍未合上，所長潘XX讓現(xiàn)場人員停止操作，隨即從操作人手里取走電腦鑰匙去主控室。4:30左右，潘XX帶著電腦鑰匙返回開關(guān)室，并吩咐黃XX去取操作棒。當(dāng)其他三人在開關(guān)室門口等待黃返回時，潘XX獨(dú)自一人使用電腦鑰匙將652開關(guān)下柜門打開，造成手掌對6522刀閘線路側(cè)帶電部位放電(l0kV工農(nóng)線為配網(wǎng)手拉手線路，帶電運(yùn)行)，經(jīng)搶救無效，于7月1日6:30死亡。

??? 二、事故原因

??? 1.在操作10kV工農(nóng)線652開關(guān)由冷備用轉(zhuǎn)熱各用工作中，南郊集控所所長潘XX不是操作票的操作人和監(jiān)護(hù)人，本應(yīng)按照領(lǐng)導(dǎo)到位管理制度的要求，履行管理職責(zé)，監(jiān)督操作人和監(jiān)護(hù)人按章辦事，但其在10kV工農(nóng)線6522刀閘操作合不上時，不是按照《電力安全工作規(guī)程》(變電站和發(fā)電廠電氣部分)第2.3.6.4條"操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向發(fā)令人報告"的規(guī)定和南郊集控所現(xiàn)場運(yùn)行規(guī)程的規(guī)定，監(jiān)督操作人停止操作并匯報調(diào)度和部門領(lǐng)導(dǎo)，而是"越位"嚴(yán)重違章擅自打開6522刀閘柜門導(dǎo)致人身觸電，是事故發(fā)生的直接原因。

??? 2.現(xiàn)場人員劉X、劉XX、王XX、黃XX對所長潘XX從操作人手里取走電腦鑰匙，吩咐黃XX去取操作棒的違章行為沒有提出異議，沒有及時制止，是事故發(fā)生的間接原因。

??? 3.設(shè)備缺陷是事故發(fā)生的又一間接原因。由于6522A相刀閘動觸頭絕緣護(hù)套老化，松動后偏移，刀閘斷開時護(hù)套卡入動觸頭與刀閘接地側(cè)的靜觸頭之間，造成刀閘合閘時卡澀合不上。且該GG一lA型高壓開關(guān)柜系60年代設(shè)計(jì)的老舊產(chǎn)品，96年生產(chǎn)，97年投運(yùn);原安裝有機(jī)械程序防誤鎖，于2002年改造為微機(jī)防誤裝置，由于此型號的高壓開關(guān)柜原設(shè)計(jì)不完善，不能實(shí)現(xiàn)線路有電強(qiáng)制閉鎖。

??? 4.管理層對派往現(xiàn)場加強(qiáng)監(jiān)督管理的人員教育不夠，到位職責(zé)對監(jiān)督工作程序和要求沒有詳細(xì)規(guī)定，造成管理人員在現(xiàn)場違章指揮和作業(yè)，也是事故發(fā)生的間接原因。