??? 按照第二發(fā)電有限責(zé)任公司工程項目進(jìn)度計劃，依據(jù)編制的《蒸汽吹管調(diào)試措施》，電建公司和生產(chǎn)單位配合，進(jìn)行吹管工作。

??? 5月14日23時48分正式開始蒸汽吹管，至5月17日23時順利完成了23次吹管。5月17日23時52分，操作人員開啟吹管臨吹閥，進(jìn)行第24次吹管，23時53分，聽到吹管聲音異常，立即關(guān)閉吹管臨吹閥，23時57分鍋爐滅火停爐。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，位于吹管系統(tǒng)末端的消音器堵板由于焊口開裂吹落，蒸汽吹向化學(xué)水化驗室，將已封閉的化學(xué)水化驗室門吹開，高溫蒸汽涌入化學(xué)水化驗室，造成正在化學(xué)水實(shí)驗室進(jìn)行正常運(yùn)行、調(diào)試、維護(hù)的11名工作人員灼燙傷，5人死亡、2人重傷、4人輕傷，其中兩名重傷人員也于6月9日和16日相繼死亡。其中，電廠死亡5人，調(diào)試所死亡2人。

??? 事故發(fā)生后，現(xiàn)場有關(guān)人員立即報告并撥打了120急救電話。各單位立即啟動了事故應(yīng)急預(yù)案，迅速開展救治和現(xiàn)場保護(hù)工作。

??? 5月18日凌晨0時10分，11名受傷人員中的9人被送往縣醫(yī)院救治(1人0時30分左右經(jīng)搶救無效死亡)，2人被送往白求恩國際和平醫(yī)院。為了更好地救治傷員，后將縣醫(yī)院8名傷員中的6人轉(zhuǎn)送至白求恩國際和平醫(yī)院、2人轉(zhuǎn)送至友誼燒傷醫(yī)院救治。

??? 事故發(fā)生后，市安監(jiān)局牽頭組成事故調(diào)查組，并邀請有關(guān)方面專家對事故原因進(jìn)行了認(rèn)真分析。

??? 專家組意見：

??? 1、調(diào)試所制定的“蒸汽吹管調(diào)試措施”、“蒸汽吹管補(bǔ)充措施”符合原電力工業(yè)部“火電機(jī)組啟動蒸汽吹管導(dǎo)則”的要求。

??? 2、吹管過程中的工藝過程、安全措施可行，吹管過程控制和運(yùn)行正常并已吹過23次。

??? 3、經(jīng)現(xiàn)場仔細(xì)查看，消音器存在嚴(yán)重缺陷是事故發(fā)生的直接原因：
??? （１）消音器堵板設(shè)計為平板且平板與筒體“角焊縫”設(shè)計為非焊透結(jié)構(gòu)，設(shè)計不合理。
??? （２）角焊縫的高度偏小，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。
??? （３）角焊縫存在嚴(yán)重的未熔合、未焊透等缺陷。

??? 消音器在長期使用中，由于熱疲勞應(yīng)力的反復(fù)作用，致使消音器堵板“角焊縫”缺陷處產(chǎn)生裂紋源，在運(yùn)行中裂紋源逐漸擴(kuò)展，造成角焊縫瞬間發(fā)生斷裂，堵板脫開并被蒸汽吹走，致使高溫蒸汽直吹出去，灼燙造成人員傷亡事故。故消音器堵板與筒體結(jié)構(gòu)角焊縫設(shè)計不合理、制造工藝不符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，是事故的主要原因。

??? 經(jīng)過認(rèn)真分析，本次事故暴露出的主要問題：

??? 1、租用的消音器，雖在其它建設(shè)工地使用過，現(xiàn)場也按《火電工程調(diào)整試運(yùn)質(zhì)量檢驗及評定標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了外觀觀察，未發(fā)現(xiàn)問題；且由于結(jié)構(gòu)原因，對內(nèi)部可能存在的缺陷難以發(fā)現(xiàn)，暴露出對此類非標(biāo)設(shè)備缺乏有效的檢測手段。
??? 2、本次事故暴露出在租賃設(shè)備合同管理、非標(biāo)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗和使用方面存在制度不健全，管理不規(guī)范，措施不到位等問題。
??? 3、本次事故暴露出施工、監(jiān)理單位安全防范意識不強(qiáng)，對現(xiàn)場風(fēng)險辨識、危險點(diǎn)分析不夠，沒有預(yù)想到處在吹管系統(tǒng)末端的消音器堵板可能脫落，因而沒有對可能造成的后果采取防范措施。
??? 4、施工企業(yè)所承攬的工程點(diǎn)多面廣、工期緊張、任務(wù)繁重，導(dǎo)致其管理、技術(shù)力量以及施工資源相對分散，現(xiàn)場安全技術(shù)管理相對削弱，在施工組織管理及安全技術(shù)保障措施等方面存在漏洞。
??? 5、本次事故反映出電力公司對所屬施工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督、檢查、教育、指導(dǎo)等方面還存在薄弱環(huán)節(jié)。