一、事故前運(yùn)行方式:

　　#2機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷300MW；#1機(jī)組備用。#2機(jī)組6KV廠用A、B段由#2高廠變帶，公用6KV B段由#2高公變帶，公用6KV A段由公用6KV母線聯(lián)絡(luò)開關(guān)帶；化學(xué)水6KV B段母線由公用6KV B段帶，化學(xué)水6KV A段母線由母聯(lián)開關(guān)LOBCE03帶，6KV A段公用母線至化學(xué)水6KV A段母線電源開關(guān)LOBCE05在間隔外，開關(guān)下口接地刀在合位。化學(xué)水6KVA段進(jìn)線刀閘LOBCE01在間隔外。

　　二、事故經(jīng)過：

　　2006年6月10日，前夜班接班班前會(huì)上，運(yùn)行丙值值長(zhǎng)周××根據(jù)發(fā)電部布置，安排#1機(jī)組人員本班恢復(fù)化學(xué)水6KV A段為正常運(yùn)行方式，即將化學(xué)水6KV母線A、B段分別由公用6KV A、B段帶。接班后，#1機(jī)組長(zhǎng)侯××分配副值李金從電腦中調(diào)取發(fā)電部傳給的操作票，做操作準(zhǔn)備，但未找到對(duì)應(yīng)操作的“標(biāo)準(zhǔn)”操作票，侯又查找，也沒查到，調(diào)出了幾張相關(guān)的系統(tǒng)圖并進(jìn)行打印。

　　19:40，侯××帶著李××與值長(zhǎng)報(bào)告后便帶著化學(xué)水6KV系統(tǒng)圖前往現(xiàn)場(chǎng)操作，值長(zhǎng)同意（沒有簽發(fā)操作票）。侯××、李××二人首先到公用6KV配電間檢查公用6KVA段至化學(xué)水6KVA段LOBCA05開關(guān)在間隔外，從電源柜后用手電窺視接地刀閘，認(rèn)為在斷開位（實(shí)際接地刀閘在合位，前側(cè)接地刀機(jī)械位置指示器指示在合位，二人均未到前側(cè)檢查）。隨后，侯××、李××二人到化學(xué)水6KV配電間，經(jīng)對(duì)6KV A段工作電源進(jìn)線刀閘車外觀進(jìn)行檢查后，由侯××將刀閘車推入試驗(yàn)位置，關(guān)上柜門，手搖刀閘車至工作位置，搖動(dòng)過程中進(jìn)線刀閘發(fā)生“放炮”。

　　三、造成的后果

　　刀閘放炮后，引起廠前區(qū)變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關(guān)跳閘，但未對(duì)運(yùn)行機(jī)組造成不良影響。至22:10，運(yùn)行人員將掉閘的變壓器和化學(xué)水6KV B段母線恢復(fù)送電，系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行。

　　化學(xué)6KV A段工作電源進(jìn)線刀閘因“放炮”造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風(fēng)扇打出，解體檢查發(fā)現(xiàn)刀閘小車插頭及插座嚴(yán)重?zé)龘p。

　　刀閘放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候××背部及右手、大臂外側(cè)被電弧燒傷，燒傷面積12％，其中3度燒傷約4％，住院進(jìn)行治療。

　　本次已構(gòu)成惡性電氣誤操作事故，打斷185天的安全生產(chǎn)記錄，同時(shí)造成一起人身輕傷事故。

　　四、原因分析:

　　1、執(zhí)行本次電氣操作中沒有使用電氣操作票。候××、李×二人執(zhí)行本次電氣操作，因沒有從電腦中查到相應(yīng)的“標(biāo)準(zhǔn)”操作票（發(fā)電部以前下發(fā)的），也沒有填寫手寫操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關(guān)的電氣系統(tǒng)圖，在圖紙背面寫了幾步操作程序，事后檢查發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃操作步驟非常不完善，且有次序錯(cuò)誤。實(shí)際執(zhí)行操作時(shí)，也沒有執(zhí)行自己草擬的操作步驟。候××、李×二人去執(zhí)行電氣操作任務(wù)，操作人和監(jiān)護(hù)人分工不明確，執(zhí)行過程中對(duì)各操作步驟未執(zhí)行唱票、復(fù)訟、操作、回令的步驟，未能發(fā)揮操作人、監(jiān)護(hù)人的作用；自行草擬的操作步驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運(yùn)行人員未使用操作票進(jìn)行電氣操作是本次事故的主要原因。

　　2、候××、李×二人執(zhí)行本次電氣操作任務(wù)前，不僅沒有編寫操作票，也未進(jìn)行模擬預(yù)演；在檢查L(zhǎng)OBCA05開關(guān)接地刀的位置時(shí)從盤后窺視孔進(jìn)行窺視不易看清，柜前的位置指示器有明顯的指示沒查看，檢查設(shè)備不認(rèn)真；設(shè)備系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間停運(yùn)，恢復(fù)前未進(jìn)行絕緣測(cè)量，嚴(yán)重違反電氣操作的基本持續(xù)。

　　化學(xué)6kV A段母線通過聯(lián)絡(luò)開關(guān)處于帶電狀態(tài)，其進(jìn)口電源開關(guān)和刀閘斷開，電源開關(guān)接地刀在合位（檢修狀態(tài)），在恢復(fù)系統(tǒng)的過程中，因操作次序錯(cuò)誤，在操作LOBCE01從試驗(yàn)位置推入到工作位置的過程中，發(fā)生短路放炮。因此，操作人員未對(duì)所操作的系統(tǒng)狀態(tài)不清、操作次序錯(cuò)誤是事故的直接原因。

　　3、運(yùn)行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)嚴(yán)重不到位。機(jī)組長(zhǎng)執(zhí)行電氣操作不開票、不進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，嚴(yán)重違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》和公司“兩票”規(guī)定，值長(zhǎng)做為當(dāng)值安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)本值操作監(jiān)管不到位，自己安排的電氣操作，沒有簽發(fā)操作票便同意到現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行操作，因認(rèn)為候××是本值電氣運(yùn)行資力最深的人員，用“信任”代替了規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，安全意識(shí)淡泊，未發(fā)揮相應(yīng)的作用，使無票操作行為得以延續(xù)。值長(zhǎng)對(duì)電氣操作使用操作票認(rèn)識(shí)不足，對(duì)操作前沒有進(jìn)行模擬預(yù)演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

　　4、輔控系統(tǒng)五防閉鎖裝置不完善，刀閘沒有機(jī)械防誤閉鎖裝置，擬改進(jìn)的輔控微機(jī)五防裝置尚未實(shí)施，不能達(dá)到本質(zhì)安全的條件，不滿足公司有關(guān)五防要求，未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性防止誤操作。