2009年3月28日，西昌喜德供電有限責任公司（以下簡稱“喜德公司”）檢修人員在未辦理工作票的情況下，在處理10kV瓦爾電站線隔離刀閘位置信號與設備實際狀態(tài)不對應的缺陷過程中，工作班成員將開關柜門（型號：XGN2-12/Z-32）五防機械聯鎖銷撥至關門狀態(tài)，擅自違規(guī)解除柜門機械聯鎖，拉開接地刀閘，合上9751隔離刀閘，進入開關柜檢查輔助接點時，發(fā)生一起人身觸電事故，造成一人死亡。

　　一、事故經過

　　??? 2009年3月28日，喜德公司檢修隊按照檢修計劃對黑老林電站進行檢修，工作任務為“黑老林電站綜合自動化裝置屏更換，35kV系統(tǒng)設備、10kV系統(tǒng)設備檢修”，工作計劃時間為3月24日 9時30分至3月28日18時00分。工作負責人：徐×；工作班成員：張××、郭××、邱××、李××（死者，男、漢族、40歲、中專文化、喜德公司職工、2007年和2008年安規(guī)考試均合格）。3月28日14時45分，所有檢修工作全部結束，黑老林電站運行值班人員劉×向調度匯報檢修工作結束，10kV黑金線、黑巴線、瓦爾電站線、瓦格電站線具備帶電條件。14時45分當值調度值班員周×下令將10kV黑金線、黑巴線、瓦爾電站線、瓦格電站線投入運行。運行人員在15時38分操作結束后，發(fā)現監(jiān)控機上10kV瓦爾電站線9751隔離刀閘、9752隔離刀閘位置信號與刀閘實際位置不相符。15時52 分，檢修班成員張××向調度申請將瓦爾電站線轉入檢修狀態(tài)進行缺陷處理，變電運行人員執(zhí)行調度命令將瓦爾電站線變電間隔設備由運行轉檢修后，檢修班成員張××（消缺工作實際負責人，二次專業(yè)檢修人員）、郭××（二次專業(yè)檢修人員，在主控制室核對信號）、李××（一次專業(yè)檢修人員）三人開始進行缺陷的消除工作，在消缺過程中，張××先進入柜內手壓輔助接點檢查隔離刀閘位置信號，感覺二次無異常后，由李××作一次部分檢查。李××擅自違規(guī)解除刀閘機械五防閉鎖裝置，拉開接地刀閘，試圖采用分合9751、9752隔離刀閘的方法檢查輔助接點是否到位，當合上9751隔離刀閘后（此時母線至開關上部已帶電），輔助接點仍然未到位，李××便將頭伸進開關柜檢查輔助接點，頭部觸及帶電部位發(fā)生觸電。經搶救無效，于18時15分死亡。

　　二、事故原因

　　??? （一）喜德公司檢修隊成員違反《安規(guī)》3.2條“工作票制度的有關規(guī)定”及3.2.2.2條“高壓設備上工作需要填用第一種工作票”的規(guī)定，不清楚停電范圍，無票違章作業(yè)。違反《安規(guī)》2.3.6.4條“‥‥‥檢修人員在倒閘操作中嚴禁解鎖，如需解鎖，應待增派運行人員到現場后，履行批準手續(xù)后處理”的規(guī)定，強行解除刀閘機械聯鎖。違反《安規(guī)》4.4.11條“嚴禁工作人員擅自移動或拆除接地線，如需拉開接地刀閘應征得運行人員的許可方可工作，工作完畢后立即恢復”的規(guī)定，合上隔離刀閘是造成事故的直接原因。由于現場的消缺工作需要通過拉合9751刀閘來調整其與輔助開關的配合，在此情況下實際上必須要對10kV母線停電并設置安全措施后才允許在9751刀閘上進行工作。由于工作人員擅自改變了安全措施，擅自擴大工作范圍導致了事故的發(fā)生。

　　??? （二）電站運行值班人員違反《安規(guī)》3.3條工作許可制度的有關規(guī)定，沒有進行現場許可。違反《安規(guī)》3.3.1.2條“對工作負責人指明帶電設備的位置和工作過程中的注意事項”的規(guī)定，未交待運行帶電設備范圍。違反《安規(guī)》3.2.10.3（2）條“工作現場布置的安全措施是否正確完備，必要時予以補充”的規(guī)定，現場安全措施不完備。違反《安規(guī)》3.3.2條“運行人員不得變更有關檢修設備的運行接線方式，工作負責人、工作許可人任何一方不得擅自變更安全措施‥‥‥”的規(guī)定，允許檢修隊工作班成員改變設備狀態(tài)是造成事故的另一重要原因。

　　??? （三）調度值班員違反國家電網公司《安全生產工作規(guī)定》第33條有關“兩票三制”的規(guī)定，未嚴格執(zhí)行“兩票三制”。違反《安規(guī)》3.3條工作許可制度的有關規(guī)定，許可無票操作，是造成事故的又一重要原因。

　　??? （四）喜德公司相關領導和管理人員未嚴格執(zhí)行四川省電力公司和西昌電業(yè)局到崗到位制度，未落實四川省電力公司停產整頓七項措施要求，不向電業(yè)局報告且無一個生產領導在現場，檢修現場生產組織失控是造成事故的重要管理原因。

　?。ㄎ澹┪鞑姌I(yè)局領導和相關部門對控股供電公司現場大型檢修工作不清楚，管理不到位是造成事故的又一管理原因。

　?。?0kV開關柜型號（XGN2-12/Z-32），無帶電顯示裝置且看不到觸頭分合狀態(tài)是致使事故發(fā)生的次要因素

　　三、事故暴露問題

　　（一）作業(yè)人員“三不傷害”的安全意識極其淡薄，現場作業(yè)組織無序，過程管理非?；靵y。表現在檢修人員隨意擴大作業(yè)范圍而沒有任何審批程序，違章無票作業(yè)，擅自違規(guī)解除機械聯鎖，隨意改變設備狀態(tài)（拉開接地刀閘，合上母線側隔離刀閘）；運行人員無票操作，不履行相應許可手續(xù)，對現場設備運行狀態(tài)及危險點不作明確交代，調度值班人員許可無票操作等。

　?。ǘ┫驳鹿旧a技術和調度運行管理混亂，設備管理職責和工作流程不清。表現在設備驗收把關不嚴，驗收工作流于形式；檢修人員對設備消缺停電范圍不清楚，調度人員不熟悉現場設備狀況；調度人員隨意接受檢修人員工作申請，并擅自同意不辦理倒閘操作票等。

　　（三）喜德供電公司領導對安全工作極不重視，事故后抽問領導班子成員對省公司停產整頓的七項要求、國網公司通報的四起事故以及“3.12”誤操作事故情況不清楚。自己不學習，把別人的事故當故事聽，對職工的安全教育培訓流于形式。

　　（四）喜德供電公司領導班子成員及相關管理人員工作作風飄浮，責任制不落實，全站停電檢修工作，既不報電業(yè)局，也沒有一個領導在現場，現場監(jiān)控協(xié)調缺失，現場生產組織失控。

　　（五）事故教訓沒有認真吸取，安全措施不到位。西昌電業(yè)局沒有認真吸取國網公司3月11日通報的四起事故及“3.12”誤操作事故教訓。對省公司停產整頓期間要求的七項措施沒有貫徹落實，對省公司3月16日下發(fā)的《關于加強變電站10kV、35kV封閉式開關柜技術管理的緊急通知》置之不理，對本單位的危險點沒有進行認真分析和采取預控措施，導致事故的再次發(fā)生。

　　（六）對控股公司員工安全教育不夠，多人多次多環(huán)節(jié)違章。此次事故暴露出西昌電業(yè)局部分員工特別是控股公司員工違章現象突出，對安全生產規(guī)章制度、文件、要求執(zhí)行不力，危險點分析和控制流于形式，安全監(jiān)護缺失，檢修現場安全管理不到位。