一、事故經(jīng)過和原因：

　　2005年3月8日，拉薩電業(yè)局根據(jù)年度設(shè)備預(yù)試工作計(jì)劃，由修試所高壓班和開關(guān)班對城東變電站110千伏城西II回線路042開關(guān)、避雷器、PT、電容器進(jìn)行預(yù)試及斷路器油試驗(yàn)工作。在做完開關(guān)試驗(yàn)，并取出油樣后，高壓班人員將設(shè)備移到線路側(cè)做避雷器及PT預(yù)試工作。此時，開關(guān)班人員發(fā)現(xiàn)城西II回線路042三相開關(guān)油位偏低，需加油。在準(zhǔn)備工作中，開關(guān)班工作負(fù)責(zé)人（兼監(jiān)護(hù)人）查××因上廁所短時離開工作現(xiàn)場，11時29分，開關(guān)班臨時工熱×走錯間隔，誤將正在運(yùn)行的＃2主變032開關(guān)認(rèn)作停運(yùn)檢修的042開關(guān)，爬上開關(guān)準(zhǔn)備加油，剛接觸到＃2主變032開關(guān)A相，發(fā)生觸電，隨即從032開關(guān)A相處墜地，經(jīng)搶救無效于2005年3月8日11時36分死亡。

　　經(jīng)現(xiàn)場查看和調(diào)查分析，事故發(fā)生的原因主要有：

　?。?）工作票不規(guī)范，沒有填寫現(xiàn)場具體安全措施，屬不合格工作票；工作票審核、批準(zhǔn)未能嚴(yán)格把關(guān)，管理存在漏洞。

　?。?）工作許可人沒有認(rèn)真履行職責(zé)，在布置現(xiàn)場安全措施時沒有認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場查看和進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，現(xiàn)場安全措施不完善，未設(shè)置工作遮攔。

　?。?）工作負(fù)責(zé)人沒有認(rèn)真履行應(yīng)有職責(zé)，沒有召開工作班前會，沒有認(rèn)真向工作班組成員進(jìn)行安全交底；同時不嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)制度，造成事故隱患。

　?。?）臨時工安全意識差，沒有對現(xiàn)場工作的設(shè)備進(jìn)行核對，走錯間隔，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　二、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：

　?。?）按照有關(guān)安全規(guī)程規(guī)定的要求，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，特別要加強(qiáng)“兩票”的審核、批準(zhǔn)和簽發(fā)制度的執(zhí)行力度。

　?。?）加強(qiáng)對三類工作人員（工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人、工作許可人）的安全教育和管理，確保其嚴(yán)格履行各自的安全職責(zé)，從安全生產(chǎn)的組織措施的各個環(huán)節(jié)上把好關(guān)。

　?。?）認(rèn)真開展好工作班前會和班后會，進(jìn)行認(rèn)真的安全和技術(shù)交底，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作。

　　（4）切實(shí)加強(qiáng)工作現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查力度，凡牽涉到人身和電網(wǎng)的重大工作任務(wù)時，必須有專職的安全員在現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)督，確保人身和電網(wǎng)、設(shè)備安全。

　?。?）加強(qiáng)對臨時工的安全管理，按照臨時工有關(guān)安全管理工作規(guī)定，從安全教育、技術(shù)培訓(xùn)、安全考核與持證上崗、現(xiàn)場工作安排、現(xiàn)場監(jiān)督檢查、工作監(jiān)護(hù)等各個環(huán)節(jié)著手，切實(shí)搞好臨時工的安全管理。

　　三、對事故的責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見：

　　根據(jù)公司有關(guān)安全生產(chǎn)獎懲考核規(guī)定，處理如下：

　?。?）依據(jù)《電業(yè)生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》第5.2條規(guī)定，中斷西藏電力公司安全記錄，中斷拉薩電業(yè)局安全記錄。

　　（2）依據(jù)《西藏自治區(qū)電力公司安全生產(chǎn)考核獎懲辦法》第一章第七條和第二章第二條規(guī)定，扣罰拉薩電業(yè)局60000元。

　　（3）依據(jù)國家電網(wǎng)公司《安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定》第十六條第四款規(guī)定，對拉薩電業(yè)局局長裴××（正在出差）、黨委書記邊×（主持工作）、主管安全生產(chǎn)的副局長覃××給予行政警告處分，并扣罰主管安全生產(chǎn)的副局長覃××2個月的安全生產(chǎn)綜合獎。

　?。?）撤銷拉薩電業(yè)局城東變電站安全文明生產(chǎn)雙達(dá)標(biāo)稱號。

　　（5）同意拉薩電業(yè)局對事故其他相關(guān)責(zé)任人的處理意見（處理情況附后）。

　　（6）由于安全生產(chǎn)管理、監(jiān)督不力，對西藏電力公司生產(chǎn)技術(shù)部主任杜××、安全監(jiān)察部主任何××各扣罰3個月月度綜合獎。

　?。?）西藏電力公司安全第一責(zé)任人、主管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)在4月中旬召開的公司系統(tǒng)第一季度工作座談會上做自我批評檢查。

　?。?）將此次事故的責(zé)任人員處理情況在公司系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)。