??????? 【簡述】2010年01月26日，某水電廠在進(jìn)行線路開關(guān)保護(hù)裝置清掃、檢查工作，由于安全措施不完善，在關(guān)閉裝置柜門中振動導(dǎo)致刀閘誤合閘，造成帶地刀合刀閘的惡性設(shè)備事故。
??????? 【事故經(jīng)過】2010年01月26日，保護(hù)班趁500kV線路高抗接入、線路停電的機(jī)會，對XXXX開關(guān)進(jìn)行合閘壓力閉鎖、跳閘壓力閉鎖回路檢查、試驗。試驗工作結(jié)束，工作負(fù)責(zé)人滕某某將柜上的控制電源小開關(guān)投入，恢復(fù)試驗工作所做的安全措施后，關(guān)上盤柜內(nèi)門。在關(guān)閉柜門過程中，中控室返回屏有相應(yīng)開關(guān)跳閘，指示轉(zhuǎn)綠燈；XXXXX隔離刀閘帶地刀誤合閘，指示轉(zhuǎn)紅燈。監(jiān)控系統(tǒng)有母線母差保護(hù)動作信號，母線保護(hù)動作。事故發(fā)生后，運(yùn)行人員立即到現(xiàn)場檢查，XXXXX隔離刀閘三相在合閘位置，現(xiàn)地柜上沒有其他異常信號。公司立即組織專業(yè)人員對有關(guān)信號、計算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)的記錄進(jìn)行了分析，并對可能發(fā)生的問題進(jìn)行了檢查試驗（對XXXXX隔離刀閘控制回路進(jìn)行檢查），結(jié)合設(shè)備資料，對照該刀閘自投入控制電源到動作合閘時間進(jìn)行核查, 打開XXXXX隔離刀閘端蓋檢查，發(fā)現(xiàn)A、B相刀閘一次觸頭燒蝕，均壓罩部分損傷，氣室內(nèi)有殘留物。
??????? 【事故原因】
??????? 1. 因裝置刀閘操作電源與控制電源合一，并由柜內(nèi)小開關(guān)控制，運(yùn)行人員在進(jìn)行XX出線轉(zhuǎn)入檢修狀態(tài)的操作中，XXXXX隔離刀閘斷開后沒有將其操作電機(jī)動力電源按規(guī)定斷開，使刀閘操作電機(jī)存在誤啟動的可能，是造成此次事故的直接原因。
??????? 2. 瑞士ABB公司在刀閘控制設(shè)計上考慮不周，刀閘的操作電機(jī)主回路沒有串入地刀和斷路器的輔助接點作為閉鎖條件，合閘回路所有閉鎖條件沒有閉鎖自保持繼電器，使刀閘操作電機(jī)在自保持繼電器常開接點因故障閉合時誤啟動成為可能，是造成此次事故的直接原因。
??????? 3. XXXXX隔離刀閘自保持繼電器接點松動幅度過大，在外力作用下常開接點誤閉合，啟動了XXXXX隔離刀閘操作機(jī)構(gòu)而引起刀閘誤合閘，是造成此次事故的直接原因。
??????? 4. 各級生產(chǎn)管理人員及現(xiàn)場人員的安全風(fēng)險防控意識和風(fēng)險辨識能力不強(qiáng)，思想麻痹，運(yùn)行、檢修維護(hù)的設(shè)備運(yùn)行方式管理界面劃分不合理(運(yùn)行人員只負(fù)責(zé)開關(guān)柜二次電源的總電源，而涉及到開關(guān)、刀閘操作動力電源的每個盤柜二次電源的投、切由檢修人員負(fù)責(zé))，從而導(dǎo)致了運(yùn)行人員對線路檢修安全措施把關(guān)時所需切斷刀閘操作電源的忽略，是造成此次事故的間接原因。
??????? 5. 技術(shù)管理工作粗放，在多年的生產(chǎn)運(yùn)行維護(hù)中，過分依賴ABB公司技術(shù)服務(wù)，技術(shù)人員對開關(guān)、刀閘的控制系統(tǒng)沒有真正研究透徹，未能掌握其控制流程，致使設(shè)計上存在的隱患未能及時發(fā)現(xiàn)。運(yùn)行、檢修規(guī)程對500kV斷路器進(jìn)行有關(guān)試驗的要求沒有明確規(guī)定，對試驗的指導(dǎo)性和針對性不強(qiáng)，是造成此次事故的間接原因。
??????? 6. 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不落實，各級管理和安監(jiān)人員現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作不夠細(xì)致，08、09年開展的隱患排查不徹底，未能發(fā)現(xiàn)刀閘控制回路和設(shè)備布置方式上存在的隱患，沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)備管理界面劃分存在的漏洞，沒有發(fā)現(xiàn)操作票、工作票存在的問題，是造成此次事故的間接原因。