2004年5月29日17時(shí)39分，黑龍江牡丹江電業(yè)局220千伏牡北變電站部分設(shè)備由檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行操作工作中，由于操作票中未列入“拉開(kāi)220千伏母旁D2670接地刀閘”，監(jiān)護(hù)人、班長(zhǎng)、所長(zhǎng)又沒(méi)有認(rèn)真審核操作票，在模擬預(yù)演中也沒(méi)能發(fā)現(xiàn)模擬盤中的220千伏母旁甲刀閘和丙刀閘間的D2670地刀在合位，而且防誤裝置功能上存在缺陷，該接地刀閘與母旁2670甲、丙刀閘間沒(méi)有電氣閉鎖。致使發(fā)生帶地刀合刀閘的惡性誤操作事故。造成220千伏牡北變電站全停（事故前檢修方式為甲母單母線運(yùn)行），損失負(fù)荷9.6萬(wàn)千瓦，電量5萬(wàn)千瓦時(shí)。18時(shí)35分系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行。
　　　事故原因：
　　　這時(shí)一起運(yùn)行人員違反安全規(guī)程規(guī)定，填寫操作票漏項(xiàng)，操作票審核走過(guò)場(chǎng)，操作票多人審核不認(rèn)真，模擬操作、倒閘操作過(guò)程中不嚴(yán)格，未核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，沒(méi)有核對(duì)設(shè)備狀態(tài)，設(shè)備送電時(shí)沒(méi)有檢查送電范圍內(nèi)確無(wú)接地短路線。五防閉鎖裝置存在缺陷，形同虛設(shè)，從而造成的惡性誤操作事故。
　　　防范措施：
　　?。?）嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定，認(rèn)真履行倒閘操作票填寫、審核手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作設(shè)備三核對(duì)。對(duì)操作人員實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。
　　?。?）對(duì)接地線進(jìn)行嚴(yán)格管理，設(shè)備送電時(shí)要對(duì)送電范圍內(nèi)的設(shè)備進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)接地短路線。
　　?。?）嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，完善防誤閉鎖裝置。
　　?。?）加強(qiáng)安全管理，按照“四不放過(guò)”的原則組織全體運(yùn)行人員，對(duì)該事故進(jìn)行認(rèn)真分析，查找原因，加深對(duì)該事故的成因及其后果的印象和認(rèn)識(shí)，以防止再次發(fā)生類似的誤操作事故。
?