1998年4月26日22時57分，四川省自貢某公司氯甲烷車間冷凍站高壓氨壓縮機的液氨在瞬間發(fā)生大量泄漏，導致人員窒息傷亡事故。

　　一、事故經(jīng)過

　　1998年4月26日22時27分，氯甲烷車間冷凍站—40℃系統(tǒng)在年度停產(chǎn)大修結(jié)束后正常開車過程中，2號高壓氨壓縮面的氣缸破裂，液氨在瞬間發(fā)生大量泄漏，使在機房工作的宋某等8名當班職工不同程度中毒。但肖某臨危不懼，在自救同時，對事故進行了恰當?shù)?、有效的處置，且通過隨后趕到現(xiàn)場的氣防站急救站及市消防支隊等奮力搶救，控制了事故，并有效防止了事故的擴大。8名當班職工經(jīng)全力搶救，除宋某因中毒窒息伴水腫醫(yī)治無效，于23時05分死亡外。這次事故造成直接經(jīng)濟損失17.6萬元。

　　二、事故原因

　　事故發(fā)生后，事故調(diào)查組堅持實事求是、尊重科學的原則開展了現(xiàn)場勘查及取證工作并組織有豐富經(jīng)驗的工程技術(shù)人員、專業(yè)人員反復分析事故起因，得出以下結(jié)論：

　　1.直接原因

　?。?）新購進的—40℃中間冷卻器的內(nèi)盤管被損壞，導致在開車過程中，加盤管被損壞，導致在開車過程中，加入到盤管中的液氨泄漏。

　　（2）更新的兩臺中間冷卻器到廠后，公司機動處雖然對其進行了外觀檢查及焊縫控傷檢查，卻沒有按規(guī)定對有關(guān)部位進行單獨水壓試驗，便將兩臺設(shè)備進行安裝。

　　2.間接原因

　?。?）此次停產(chǎn)大修時間短、任務重加之再場當時停水，客觀上無法試水壓。待設(shè)備安裝完畢后，對系統(tǒng)雖然進行了氣密性試驗，但由于沒有分別按高低壓進行穩(wěn)壓試驗，始終沒能及時發(fā)現(xiàn)這一潛在重大隱患。

　?。?）在開車過程中，操作工檢查不夠仔細，未能及時發(fā)現(xiàn)—40℃中間冷卻器液面猛漲的情況。

　?。?）檢修后未清理現(xiàn)場，現(xiàn)場顯得十分零亂，給當班職工安全撤離及搶救工作帶來困難。

　　總之，這起事故的主要原因是公司在設(shè)備管理上不完善，有漏洞，沒有執(zhí)行壓力容器入廠檢驗的有關(guān)規(guī)定。

　　三、防范措施

　　1.加強對壓力容器的全過程管理，嚴格執(zhí)行壓力容器入廠檢驗的規(guī)定，完善公司設(shè)備管理制度。

　　2.加強職工技能培訓及安全教育，正確使用防護用品，強化職工安全意識，提高職工在各種突發(fā)性異常情況下的應變能力。

　　3.大修再忙，安全不松。大修結(jié)后要給開車創(chuàng)造必要的條件，要做到工完、料盡、場地清。

　　4.提高各級管理人員素質(zhì)，加強現(xiàn)場檢查，嚴格執(zhí)法。