一、事故概況及經(jīng)過
1990年4月30日，遼寧岫巖縣水泥廠生料車間貯煤罐內(nèi)的無煙煤發(fā)生局部燃燒。為了解決這一問題，廠黨總支書記王某同生產(chǎn)科長蘇某研究，決定采取自動(dòng)排空的方法處理，由蘇某負(fù)責(zé)落實(shí)。到5月6日，罐內(nèi)貯煤約剩下三分之一。17時(shí)左右，蘇某組織生料車間主任魯某、運(yùn)轉(zhuǎn)工王某在沒有采取任何保護(hù)措施的情況下，下到罐內(nèi)處理殘煤，3人當(dāng)即中毒昏倒在罐內(nèi)。下午18時(shí)10分，王某尋找魯某布置工作，當(dāng)來到貯煤罐頂時(shí)，發(fā)現(xiàn)罐口旁邊放著一只電筒。王隨即向罐內(nèi)喊，不見回聲，用手電筒向罐內(nèi)一照，發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)有人倒下，就立即組織搶救。18時(shí)30分，將3人救出，但因中毒嚴(yán)重，經(jīng)搶救無效死亡；下罐救人的3名工人因沒有采取防護(hù)措施，也造成不同程度的中毒。

二、事故原因分析
1．貯煤罐內(nèi)產(chǎn)生大量一氧化碳?xì)怏w。生料車間在烘干無煙煤過程中，由于烘溫過高，并在甩倉過程中，把已經(jīng)燃燒的煤送入貯煤罐內(nèi)，在罐內(nèi)發(fā)生長時(shí)間不完全燃燒，致使罐內(nèi)產(chǎn)生大量一氧化碳?xì)怏w。
2．違章指揮，冒險(xiǎn)蠻干。生產(chǎn)科長蘇某違反該廠關(guān)于處理和清罐的有關(guān)規(guī)定，于5月6日上午獨(dú)自一人下罐查看情況，在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下，又于當(dāng)日下午組織生料車間主任魯某、運(yùn)轉(zhuǎn)工王某下罐清煤，導(dǎo)致了這一特大中毒事故的發(fā)生。
3．未采取防護(hù)措施、冒險(xiǎn)搶救。蘇某等3人昏倒在貯煤罐內(nèi)，系一氧化碳中毒，情況十分明顯。但王某在組織搶救過程中未采取必要的防護(hù)措施，造成下罐搶救的3名職工中毒，從而加重了事故后果。

三、對事故責(zé)任者的處理
1．廠總支書記王某，在組織搶救過程中，是主要指揮者，在沒有采取任何有效的安全防護(hù)措施情況下，冒險(xiǎn)組織搶救，造成3人中毒，加重了事故后果。對這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
2．廠長由某、副廠長董某，由于對日常的安全生產(chǎn)工作管理不嚴(yán)，對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。