一．事故經過

　　1990年1月22日下午上班后，上海船廠浦西分廠船體車間裝配工滕平與高某某登上停泊在碼頭、即將離廠的“青云嶺”號輪，準備繼續(xù)進行上午尚未完成的廚房油罩移位工作。當經過該輪甲板右舷第五貨艙附近時，滕看到同組外來勞務工吳某某坐在后桅屋的二氧化碳滅火站內，就擅自進入滅火站，并隨便走動。當在該站工作的劉某某發(fā)現滕平正在板動二氧化碳氣瓶控制閥操縱桿時，劉當即叫滕“不要亂動”。可是為時已晚，隨著“砰”的一聲，連接機艙滅火系統(tǒng)的128只鋼瓶內的二氧化碳氣體，通過管道迅速從33只滅火噴嘴中噴出，并釋放到機艙各個部位。強烈的低溫二氧化碳氣體與艙內空氣混合，瞬時間形成一片白霧，艙內充滿二氧化碳氣體后造成嚴重缺氧，使在場的外來勞務工窒息倒下。雖經公安消防戰(zhàn)士和各方奮力搶救，由于二氧化碳氣體中毒、窒息，造成了9人死亡、18人中毒的重大傷亡事故。

　　二．事故原因

　　1．裝配工滕平嚴重違反勞動紀律，作業(yè)中竄崗，擅自進入二氧化碳滅火室并推動二氧化碳控制瓶頭閥操縱桿，致使二氧化碳氣體大量充入機艙，是造成此次重大傷亡事故的直接原因。
　　2．在船上二氧化碳滅火系統(tǒng)控制室這么重要的部位，沒有嚴格的管理制度，人員隨便出入，操縱桿沒有保險裝置，是事故的主要原因。

　　三．評析

　　這起重大事故的肇事者滕平事發(fā)后受到了法律的嚴懲，被判刑五年。這起事故給我們的教訓十分深刻。首先，建立、健全和嚴格執(zhí)行各項安全生產規(guī)章制度是實現企業(yè)安全生產的重要保證。原中國船舶工業(yè)總公司曾頒發(fā)過《船舶二氧化碳滅火系統(tǒng)安全管理規(guī)定》等一系列規(guī)定，但沒有很好宣傳、執(zhí)行。其次，對一些一旦發(fā)生事故可能導致重大傷亡和給正常生產造成重大影響的重點要害部位，尤其要重點加強管理，并且要讓職工了解、熟悉本單位安全生產重點、關鍵點的防范措施，要教育職工自覺遵守《職工安全生產行為守則》。只有這樣，才能杜絕此類重大事故的發(fā)生。