一、事故前的運行方式
??? 新老廠共7臺機組運行。其中老廠#6、7、8、9、10機組運行（均為50MW機組），當時總負荷160MW。老廠110kV A、B雙母線運行，母聯(lián)145開關合入，#6、8、10機組在A母線，#7、9機組在B母線。
??? 新廠#1、2機組運行（均為300MW機組），負荷分別為240MW、230MW。#1機組因2004年10月1日高廠變A分支PT故障后，一直無停電機會更換，#1機組廠用電由老廠A母線所帶300MW啟備變提供，#2機組帶本身廠用電。
??? 二、事故經(jīng)過
??? 1月13日，北京熠邦電力技術有限公司耿××、袁××、徐××到廠進行電費計量系統(tǒng)改造收尾工作，內(nèi)容為"電氣主控室及110kV升壓站4-9PT、5-9PT二次回路壓降測試"，公司電氣檢修隊儀表班四名職工配合工作。
??? 9時50分，運行人員將工作內(nèi)容為"電氣主控室及110kV升壓站4-9PT、5-9PT二次回路壓降測試"的工作票發(fā)出，工作負責人為張××。13時45分，三位同志到現(xiàn)場，工作負責人帶工作人員到各表盤處交代注意事項后，并在現(xiàn)場監(jiān)護。耿××在電氣主控室樓梯平臺7.5米處放線，袁××在110kV變電站內(nèi)A母線下方通道處由北向南拉測量線，徐××去聯(lián)系借對講機。約14時24分，由于在平臺上放線的耿××停止放線，進入控制室，但沒有通知袁××，袁××仍在拉線，當袁××拉線行至4-9PT控制箱處時，此時放線約35米，測量線被繃緊后彈起，與104開關A、B相放電，造成104開關母線側(cè)接地短路。
??? 14時24分，老廠電氣主控制室"110kV A母線故障"、"110kV 145故障"信號發(fā)出，母差保護動作，運行在A母線上的各分路開關及#6、8、10機組掉閘，老廠負荷降至60MW，廠用電全部自投成功。
??? 110kV A母線故障的同時，由老廠接入新廠的啟備變掉閘，14時24分#1機組廠用電全部失去，#1機組首發(fā)"發(fā)電機斷水保護動作"，機組掉閘。
??? #1機組掉閘后，所帶A、B兩臺空壓機掉閘。又由于#2機所帶C、D兩臺空壓機冷卻水系由#1機組工業(yè)循環(huán)水泵提供，#2機所帶兩臺空壓機失去冷卻水，保護動作掉閘?？諌簷C停運后，由于兩臺真空泵入口門均為氣動控制閥，壓縮空氣壓力降低時，自動打開，#2機組真空迅速下降，14時36分機組低真空保護動作，機組掉閘。
??? 事故發(fā)生后，檢查發(fā)現(xiàn)104開關A相并聯(lián)電容及B相瓷瓶輕微燒傷，104開關B相噴油，104開關A、B相油標黑，104開關間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。
??? 108開關B相噴油，并且在104開關間隔附近的地面上發(fā)現(xiàn)有多段被電弧燒斷的測量線。根據(jù)現(xiàn)場故障現(xiàn)象，判斷為104開關A、B相母線側(cè)對測量線放電短路。
??? 經(jīng)查清原因并請示調(diào)度同意，14時38分，老廠用母聯(lián)145開關向110kV－A母線充電成功；14時42分，老廠#6機組并網(wǎng)；14時47分，老廠#10機組并網(wǎng)；19時45分，老廠#8機組并網(wǎng)；23時23分，新廠#1機組并網(wǎng)；23時2分，新廠#2機組并網(wǎng)。
??? 三、暴露問題
??? 通過對這次事故的簡要分析，暴露出對配合外來人員工作安全防范措施重視不夠，工作人員存在麻痹思想，對作業(yè)危險點分析不全面，只意識到"防止人身觸電""防止PT二次短路"等，而未考慮到可能由于其它因素發(fā)生不安全現(xiàn)象。雖在開工前對工作人員有安全交底，并且在現(xiàn)場有專人監(jiān)護，但未明確指出可能由于施放試驗線不當會觸碰帶電設備。監(jiān)護人在工作過程中未充分發(fā)揮作用，致使該問題未被及時發(fā)現(xiàn)和制止。
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