2009年9月18日下午 18時(shí) 50分左右，襄汾縣強(qiáng)盛鐵合金廠發(fā)生煤氣中毒事故，造成4人死亡，1人輕微中毒，直接經(jīng)濟(jì)損失 170余萬(wàn)元。

　　一、事故單位概況

　　襄汾縣強(qiáng)盛鐵合金廠位于襄汾縣汾城鎮(zhèn)李果村北，系民營(yíng)獨(dú)資企業(yè)，現(xiàn)有職工450人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2009年9月18日 10時(shí)05分，高爐休風(fēng)。11時(shí)，甲班開始檢修，當(dāng)班燒結(jié)工（又稱爐前工）沒有按規(guī)程要求關(guān)閉煤氣閥門和打開煤氣放散閥即進(jìn)行了作業(yè)。16時(shí)，乙班班長(zhǎng)李某安排 2名燒結(jié)工在東燒結(jié)平臺(tái)配合機(jī)修工焊接閥蓋密封箱體漏水點(diǎn)和蓋板。18時(shí) 25分，高爐恢復(fù)送風(fēng)。18時(shí) 50分左右，在未經(jīng)確認(rèn)是否具備輸送煤氣條件和采取其他相關(guān)安全措施的情況下，開始向東燒結(jié)機(jī)輸送煤氣。而郭某等4人仍在東燒結(jié)機(jī)平臺(tái)下密封閥蓋箱體內(nèi)檢修作業(yè)。由于高爐煤氣輸送到東燒結(jié)機(jī)的管道閥門未關(guān)閉，放散閥也未打開，煤氣通過管道進(jìn)入燒結(jié)密封閥蓋箱體內(nèi)，正在檢修作業(yè)的3人（包括郭光照在內(nèi)）中毒死亡，1人因

　　臨近箱體入口處輕微中毒得以生還。當(dāng)發(fā)現(xiàn)煤氣閥門未關(guān)閉，另有 1名員工前往關(guān)閉煤氣管道閥門時(shí)中毒身亡。

　　三、事故原因分析

　　1．直接原因
　　（1）在檢修前，甲班沒有按規(guī)定關(guān)閉煤氣閥門、打開放散閥，違反安全操作規(guī)程作業(yè)；乙班在沒有辦理工作票、沒有確認(rèn)煤氣閥門的狀態(tài)、沒有進(jìn)行箱體內(nèi)煤氣濃度檢測(cè)、沒有準(zhǔn)備安全防護(hù)設(shè)施、沒有指派專門安全監(jiān)護(hù)人員的情況下，安排組織人員進(jìn)入箱體內(nèi)違章作業(yè)；在得知已經(jīng)輸送煤氣，沒有采取關(guān)閉煤氣閥門、打開放散閥等措施的情況下，未能及時(shí)組織撤出人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。（2）在沒有采取任何安全防護(hù)措施的情況下，發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏，盲目冒險(xiǎn)去關(guān)煤氣閥門，導(dǎo)致中毒死亡，造成事故擴(kuò)大。

　　2．間接原因
　　（1）檢修作業(yè)組織、輸送煤氣調(diào)度指揮管理混亂，習(xí)慣性違章。（2）沒有編制檢修計(jì)劃和方案，沒有制定相應(yīng)的安全措施，沒有現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)。（3）企業(yè)內(nèi)部安全教育培訓(xùn)不到位，管理人員安全意識(shí)差，作業(yè)人員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。（4）企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度落實(shí)不到位，在檢修過程中未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。（5）襄汾縣相關(guān)職能部門、汾城鎮(zhèn)政府對(duì)該企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督檢查不力。