2015年7月31日17時許，在青島陽光博澳投資開發(fā)有限公司艾美度假酒店3號樓廚房5-HT3貨梯井道整改作業(yè)現(xiàn)場，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。
事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)〔2013〕63號）文件要求，黃島區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、黃島公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)總工會和青島臨港經(jīng)濟區(qū)管委有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與。
調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故認真進行了調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問和技術(shù)分析等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故有關(guān)單位情況及工程概況
（一）井道整改工程發(fā)包方基本情況
青島陽光博澳投資開發(fā)有限公司（以下簡稱博澳公司）成立于2005年12月19日，位于青島市黃島區(qū)濱海大道2688號，注冊資本1000萬美元，經(jīng)營范圍：旅游項目的開發(fā)（不含房地產(chǎn)）、酒店管理、物業(yè)管理等，法定代表人張楠，常務(wù)副總彭永峰負責公司日常工作；該公司制訂了《青島陽光博澳大酒店工程項目現(xiàn)場安全施工管理規(guī)定》，2013年取得黃島區(qū)城建局頒發(fā)的《建設(shè)工程竣工驗收備案證》（黃建竣備字第13-280號）；目前正在進行后期的內(nèi)裝飾和機電安裝項目，項目部經(jīng)理劉玉奇、土建工程師馬武忠、機電工程師李培建等，各人負責范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作。博澳公司下設(shè)分公司青島西海岸隆和艾美度假酒店。
（二）井道整改工程組織方基本情況
通力電梯有限公司青島分公司（以下簡稱通力公司）成立于2001年12月18日，位于青島市市南區(qū)香港中路10號1號樓4103戶，負責人袁建緒，質(zhì)量安全主任孫志剛分管質(zhì)量與安全工作，具有江蘇省質(zhì)監(jiān)局頒發(fā)的A級《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（編號：TS3332499（21）-2016，有效期至2016年11月15日），艾美度假酒店電梯供貨及安裝承包方；韓傳奇任通力公司艾美度假酒店項目監(jiān)督，經(jīng)與博澳公司商談后聯(lián)系、安排王龍龍?zhí)峁┚勒墓こ虅趧?wù)，接收了博澳公司提供的6000元井道整改工程勞務(wù)款項，是艾美度假酒店3號樓廚房5-HT3貨梯井道整改工程組織人。
通力公司也是海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司的約60部電梯供貨及安裝承包方，韓傳奇同時擔任通力公司海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司項目監(jiān)督。
（三）青島北海電梯安裝公司基本情況
青島北海電梯安裝公司（以下簡稱北海公司）成立于1988年8月11日，位于青島市市北區(qū)上清路8號，總經(jīng)理馬慧，具有山東省質(zhì)監(jiān)局頒發(fā)的B級安裝、維修《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（編號：TS3337085-2015，有效期至2016年4月8日），是通力公司的常年業(yè)務(wù)協(xié)作單位，受通力公司委托在海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司工地安裝電梯。至2015年7月31日上午，電梯安裝工作基本結(jié)束，北海公司僅留有王龍龍等幾人，受通力公司海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司項目監(jiān)督韓傳奇管理從事掃尾工作。
（四）井道整改工程勞務(wù)作業(yè)人員基本情況
王龍龍，身份證號411224198902236414，在北海公司工作約6年，負責領(lǐng)班安裝電梯，持有青島市質(zhì)監(jiān)局頒發(fā)的電梯機械安裝維修（T1）特種設(shè)備作業(yè)人員證書（證號411224198902236414，檔案號TS045347，有效期至2017年5月14日），戶籍山東省沂水縣高莊鎮(zhèn)中峪村，住青島市黃島區(qū)長江路街道王家港社區(qū)。
安東方，北海公司在海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司工地配合王龍龍作業(yè)的電梯安裝工，無電梯安裝維修特種設(shè)備作業(yè)人員證書，由王龍龍臨時找來幫其整改5-HT3貨梯井道。
趙西崗，黃島區(qū)靈山衛(wèi)辦事處一燒肉店店主，由王龍龍臨時找來幫其整改5-HT3貨梯井道。
（五）艾美度假酒店電梯安裝及井道整改工程發(fā)包情況
博澳公司與通力公司于2012年12月3日簽訂《電梯安裝供貨合同》，約定由通力公司為博澳公司艾美度假酒店供貨及安裝貨梯、客梯共16臺。經(jīng)博澳公司同意，溧陽市常協(xié)電梯工程有限公司（以下簡稱常協(xié)公司，具有江蘇省質(zhì)監(jiān)局頒發(fā)的A級安裝、維修《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》，編號：TS3332018-2016，有效期至2016年4月8日）接受通力公司的委托安裝16臺電梯中的5-HT3貨梯和其他等5臺電梯，并在黃島區(qū)市場監(jiān)管局辦理了《特種設(shè)備安裝改造維修告知書》，提供了《電梯安裝工程施工方案》。
艾美度假酒店3號樓廚房5-HT3貨梯需要將頂層標高和主機提高15厘米。此項屬于附加整改工程、不包含在博澳公司與通力公司簽訂的《電梯安裝供貨合同》之內(nèi)。博澳公司經(jīng)通力公司艾美度假酒店項目監(jiān)督韓傳奇聯(lián)系常協(xié)公司完成此項整改工程，但未談妥；常協(xié)公司將5-HT3貨梯安裝在井道后于2015年7月上旬撤出艾美度假酒店。
7月下旬博澳公司項目部經(jīng)理劉玉奇與通力公司艾美度假酒店項目監(jiān)督韓傳奇商談確定，以博澳公司出槽鋼等材料和6000元勞務(wù)費、韓傳奇找工人施工的方式進行井道整改，之后韓傳奇直接聯(lián)系王龍龍進行此項整改作業(yè)。7月30日，韓傳奇收到博澳公司6000元現(xiàn)金，以收款人“王杰”的名義出具了收條，在收條中注明“廚房貨梯（5-HT3/4）井道改造費用陸仟元整（每臺3000元，兩臺合計6000元），改造完成后保證達到電梯驗收條件”。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及人員傷亡情況
2015年7月31日14時許，王龍龍帶領(lǐng)安東方、趙西崗到達艾美度假酒店；15時30分許，韓傳奇到達艾美度假酒店后分別與王龍龍和馬武忠取得聯(lián)系，并與王龍龍等人將工具和槽鋼（共四根，U型，寬約20厘米，長約2.3米）運往艾美度假酒店3號樓2樓。王龍龍將從海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司工地帶來的電纜線接入作業(yè)現(xiàn)場東側(cè)一配電箱，剩余電纜線堆放在5-HT3貨梯上，電纜線經(jīng)過5-HT3貨梯廳框東側(cè)地面，未架空和采取其他保護措施。王龍龍安排將第二次搬運的槽鋼放在5-HT3貨梯廳框口，趙西崗將槽鋼斜豎放在廳框口地面上，安東方將槽鋼扣在趙西崗放的槽鋼上、底部壓在電纜線上。材料運完后，王龍龍在5-HT3貨梯已安放好的槽鋼上面固定鋼板，趙西崗在中間層打鋼板眼，安東方在地面上傳遞工具。16時30分許，王龍龍休息后準備繼續(xù)作業(yè)，在往5-HT3貨梯上爬的過程中，手握貨梯轎廂連體護欄腳踩槽鋼時，槽鋼下部棱角將電纜線壓斷，槽鋼接觸線芯帶電導(dǎo)致王龍龍觸電，安東方發(fā)現(xiàn)后拽王龍龍衣服將其拉下、脫離觸電?，F(xiàn)場人員立即對王龍龍進行人工呼吸，并撥打120急救電話，120急救車到后將王龍龍運至黃島區(qū)第二人民醫(yī)院搶救。經(jīng)救治無效王龍龍于當日20時30分許死亡。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事故原因
事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、詢問相關(guān)人員及查閱有關(guān)資料，并邀請專家組技術(shù)分析和第三方專業(yè)機構(gòu)檢測，認定事故原因如下：
1、直接原因
（1）王龍龍布設(shè)用電線路不規(guī)范，電纜線明設(shè)在5-HT3貨梯廳框東側(cè)地面，未架空和采取其他保護措施，違反《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 46-2005，自2005年7月1日起實施）中7.2.3“電纜線路應(yīng)采用埋地或架空敷設(shè)，嚴禁沿地面明設(shè)，并應(yīng)避免機械損傷和介質(zhì)腐蝕”的規(guī)定。
（2）安東方安全意識淡薄，將第二次搬運的槽鋼帶有棱角的底部壓在明設(shè)在5-HT3貨梯廳框東側(cè)地面的電纜線上，造成王龍龍腳踩槽鋼時將電纜線壓斷，使槽鋼接觸線芯帶電導(dǎo)致王龍龍觸電。
2、間接原因
（1）博澳公司將井道整改工程勞務(wù)發(fā)包后，未嚴格審查承包方的安全生產(chǎn)條件，未與承包方簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或約定有關(guān)的安全生產(chǎn)管理事項，未對承包方的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對貨梯井道整改工程進行安全檢查、及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
（2）通力公司知道井道整改是電梯安裝的一個前置必經(jīng)工序且與電梯安裝緊密銜接，為趕工期，未檢查督促常協(xié)公司按照《電梯安裝工程施工方案-電梯安裝工藝流程圖、電梯安裝施工進度計劃表》施工，在井道未簽收、未整改的情況下違章提前將5-HT3貨梯裝入井道；教育和督促項目監(jiān)督韓傳奇執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，在5-HT3貨梯整個安裝過程中協(xié)調(diào)監(jiān)督各方不力，對現(xiàn)場事故隱患及勞務(wù)作業(yè)人員的違規(guī)行為未及時發(fā)現(xiàn)并消除。其項目監(jiān)督韓傳奇接受博澳公司的委托，聯(lián)系、安排北海公司在海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司工地的電梯安裝工王龍龍整改5-HT3貨梯井道，組織安排不當、監(jiān)督管理不到位，聯(lián)系、安排的作業(yè)人員安全意識淡薄、違規(guī)作業(yè)。
（二）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組認定：該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）王龍龍，艾美度假酒店3號樓廚房5-HT3貨梯井道整改工程勞務(wù)作業(yè)人員。違規(guī)布設(shè)用電線路，未架空和采取其他保護措施，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。
（二）安東方，幫王龍龍整改5-HT3貨梯井道作業(yè)人員。安全意識淡薄、安全知識缺乏，將第二次搬運的槽鋼帶有棱角的底部壓在明設(shè)在貨梯廳框東側(cè)地面的電纜線上，造成王龍龍腳踩槽鋼時將電纜線壓斷，使槽鋼接觸線芯帶電導(dǎo)致王龍龍觸電，對事故發(fā)生負有直接責任，建議由北海公司依據(jù)公司有關(guān)管理規(guī)定對其作出處理，并將處理結(jié)果報黃島區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法局備案。
（三）博澳公司，艾美度假酒店3號樓廚房5-HT3貨梯井道整改工程發(fā)包方。未嚴格審查承包方的安全生產(chǎn)條件，未與承包方簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或約定有關(guān)的安全生產(chǎn)管理事項，未對承包方的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對貨梯井道整改工程進行安全檢查、及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由黃島區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第1項的規(guī)定對其作出行政處罰。
（四）韓傳奇，通力公司艾美度假酒店和海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司項目監(jiān)督。檢查督促常協(xié)公司安裝5-HT3貨梯不到位，整改5-HT3貨梯井道組織安排不當、監(jiān)督管理不到位，調(diào)度、安排的作業(yè)人員安全意識淡薄、違規(guī)作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由通力公司依據(jù)公司有關(guān)管理規(guī)定對其作出處理，并將處理結(jié)果報黃島區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法局備案。
（五）通力公司，艾美度假酒店和海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司電梯供貨及安裝承包方。教育和督促項目監(jiān)督韓傳奇執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，在5-HT3貨梯整個安裝過程中協(xié)調(diào)監(jiān)督各方不力，對現(xiàn)場事故隱患及勞務(wù)作業(yè)人員的違規(guī)行為未及時發(fā)現(xiàn)并消除，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由黃島區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第1項的規(guī)定對其作出行政處罰，建議由黃島區(qū)市場監(jiān)管局依據(jù)有關(guān)規(guī)定對通力公司作出處理，并將處理結(jié)果于接到本事故報告后15日內(nèi)書面報黃島區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法局備案。
五、今后防范和整改措施建議
博澳公司、通力公司及北海公司要認真吸取事故教訓，按照事故處理“四不放過”（事故原因未查清不放過、責任人未受到處理不放過、有關(guān)人員未受到教育不放過、整改措施未落實不放過）的原則，舉一反三，采取有效措施，加強安全生產(chǎn)管理，防止各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任
博澳公司要嚴格審查外協(xié)或承包隊伍的安全生產(chǎn)條件，對外協(xié)或承包隊伍加強安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，嚴格作業(yè)現(xiàn)場安全檢查，杜絕以包代管、包而不管等問題。
通力公司要對公司工作人員加強教育和管理，使其正確履行職責；加強監(jiān)督人員作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管技能培訓，使其有效進行作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督；對協(xié)作單位加強安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，嚴格現(xiàn)場安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的安全隱患。
北海公司要對從業(yè)人員加強日常管理，嚴格勞動紀律，完善、落實防護用品管理制度和員工教育培訓制度，提供符合要求的施工器具；加強安全生產(chǎn)培訓，使從業(yè)人員掌握安全知識和安全操作技能，教育從業(yè)人員自覺遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。
博澳公司、通力公司及北海公司要將防范和整改措施落實情況，于接到本事故報告后15日內(nèi)書面報黃島區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法局。
（二）嚴格落實行業(yè)部門和屬地鎮(zhèn)街監(jiān)管責任
黃島區(qū)市場監(jiān)管局作為特種設(shè)備行業(yè)主管部門，要加強電梯安裝及相關(guān)業(yè)務(wù)的安全監(jiān)督管理；青島臨港經(jīng)濟區(qū)管委要加強對管轄區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)監(jiān)管，督促企業(yè)認真落實安全生產(chǎn)主體責任，有效防范各類事故發(fā)生。