一、事故簡況
5月25日凌晨1時l7分，35kV××變電站10kVⅠ、Ⅱ段母線接地(建行10kV Ⅰ段、市南10kVⅠ段接地，電壓A相10.5kV、B相0.1kV、C相10.3kV)。經(jīng)拉路查找后確定接地點在火南148線和火郵l52線上，隨即將這兩條線轉(zhuǎn)為熱備用。2時45分，調(diào)度所通知線路工區(qū)維護班在對火南和火郵線巡查故障點，工作至當晚4時O3分，故障點未能查到。9時，線路工區(qū)副主任羅×安排維護一班工作負責人(班長)××帶領(lǐng)邊×、拉×、羅×繼續(xù)對火南148線全線進行巡查(火南l48線是由×××變電站供電至××開閉所)。13時38分，維護一班對火南148線全線巡查后，未發(fā)現(xiàn)故障點，該班工作負責人匯報至調(diào)度值班人員并申請試送火南148線路(市南側(cè)l41熱備)，經(jīng)試送，該線路仍有接地現(xiàn)象，調(diào)度值班人員隨即將該線轉(zhuǎn)為熱備用。維護一班工作負責人(班長)××將此情況匯報給線路工區(qū)副主任羅×，羅×要求××將通源公司附近的火南148線登桿電纜頭解開進行檢查。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場為兩條線路同桿架設(shè)(無桿號)，其上層為火南148線，而下層線路名稱不清楚。隨即匯報羅×后，羅×回答：下層線路可能是城調(diào)l48線。l4時53分，羅×打電話與調(diào)度員巴×聯(lián)系，了解了火南線故障情況，建議將當熱路與奪底路交叉口處的火南線電纜頭解開以進一步查找故障。由于現(xiàn)場與火南線同桿架設(shè)的下層線路需停電，而該桿無桿號(該段火南線路剛改造完工，尚未移交)，對其下層線路的具體線路名稱雙方均提出了質(zhì)疑，在未核清現(xiàn)場情況下，雙方均認為與火南線同桿架設(shè)的下層線路為城調(diào)148線(實際與火南148線同桿架設(shè)的線路為城奪146線)。14時54分，線路工區(qū)維護一班××向調(diào)度申請解開當熱路與奪底路交叉口處的火南148線電纜頭分段查找故障。經(jīng)調(diào)度巴×與××核對現(xiàn)場情況，雙方確認與火南線同桿架設(shè)的下層線路為城調(diào)線(實際應(yīng)為城奪l46線)，調(diào)度員向相關(guān)變電站下達了火南148線線路及城調(diào)l42線路轉(zhuǎn)檢修的調(diào)度命令。15時31分，調(diào)度值長格×在火南線、城調(diào)線轉(zhuǎn)為線路檢修后，格×在許可該項工作前，詢問××現(xiàn)場工作地點桿號，在得到××回答“現(xiàn)場無桿號”后，格×知×上述兩條線路已轉(zhuǎn)為線路檢修狀態(tài)，并強調(diào)了工作前先要驗電、掛接地線，××回答：“好”以后，調(diào)度許可了該項工作。工作前，工作班成員拉×向該項工作負責人××提出沒帶驗電器，建議到其他班組借用驗電器，以免發(fā)生事故，但××未采納該建議。l5時40分，維護班工作負責人安排該班工作人員羅×登桿工作，當羅×登至下橫擔位置時，突遭電擊。此時維護班工作負責人××立即組織現(xiàn)場搶救，并匯報調(diào)度及局有關(guān)領(lǐng)導。并迅速安排專人將傷者緊急送往急救中心。l6時20分，經(jīng)醫(yī)院確認羅×已死亡。
二、事故原因及暴露問題
(1)工作人員缺乏嚴謹?shù)陌踩ぷ髯黠L及工作責任心，工作中未嚴格落實《安規(guī)》的各項規(guī)定，違章指揮、違章作業(yè)、經(jīng)驗主義嚴重。
(2)工作現(xiàn)場安全管理隨意性大，在現(xiàn)場沒有采取任何可靠的安全措施及現(xiàn)場安全交待不到位的情況下，盲目工作，工作班組缺乏執(zhí)行安全工作規(guī)定最基本的意識，缺乏相互在安全上的監(jiān)督和督導，且工作監(jiān)護嚴重不到位。
(3)線路工區(qū)對班組安全管理、基層班組人員的安全意識和規(guī)范安全行為教育不到位，“5．25”配網(wǎng)故障安排處理組織不力，部門對班組的安全工器具管理不嚴，工作班組對安全工器具的使用缺乏基本認識(外出工作未攜帶驗電器)。
(4)臨時工安全意識淡薄，自我保護及事故防范能力差，工作負責人對工作現(xiàn)場的危險點預控措施預想不周到或根本就沒有預想危險點，且未采取必要的保人身安全的基本措施。
(5)對工作現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的疑問，線路工作人員、調(diào)度人員對現(xiàn)場安全措施、工作條件及工作的必要性把關(guān)不到位。
(6)該項工程設(shè)計方案不完善，有關(guān)領(lǐng)導及部門對制定該分項工程設(shè)計更改方案不嚴密，對設(shè)計方案審核把關(guān)不嚴，改造現(xiàn)場存在不安全隱患。
(7)線路改造投運后，有關(guān)生產(chǎn)職能部門未及時進行階段性驗收及現(xiàn)場技術(shù)交底，未及時安排落實措施(對線路桿噴號)、工作協(xié)調(diào)、督辦不到位，對現(xiàn)場、基層班組的安全監(jiān)督檢查不到位，留下安全隱患。
(8)凋度所對調(diào)度值班人員日常業(yè)務(wù)技能培訓力度不夠，配網(wǎng)結(jié)構(gòu)調(diào)整、方式變化后，調(diào)度值班人員不能及時掌握配網(wǎng)情況。
(9)有關(guān)生產(chǎn)輔助職能部門對安全生產(chǎn)培訓管理督促、檢查不嚴，缺乏對基層班組建設(shè)的安全管理監(jiān)督指導。
(10)配網(wǎng)發(fā)生事故后，有關(guān)領(lǐng)導、職能部門未引起高度重視，對事故處理指揮、協(xié)調(diào)安排不力。
三、防范措施
(1)加強安全教育和開展現(xiàn)場安全技能模擬演練，強化現(xiàn)場執(zhí)行以《安規(guī)》為依據(jù)的標準化規(guī)范作業(yè)的能力。
(2)在全局范圍內(nèi)繼續(xù)堅持開展“對照檢查安全問題、落實安全防范措施”活動，組織召開有針對性的事故反省會，找出自身在安全中存在的問題，制定出周密的安全工作整治措施，明確責任和安全職責，嚴格考核。
(3)對臨時工安全意識及自我保護能力薄弱的問題，開展安全常識、安全防護技能、業(yè)務(wù)技能的集中安全教育培訓，切實做好臨時工上崗前的考試考核，嚴格限定、指定臨時工工作范圍、允許的工作條件及個人身體條件要求，嚴格按要求使用。
(4)對工作人員的安全意識淡薄及存在的違章行為，從基本的保生命做起，教育職工學會安全“反抗”，在局制定的“安全行為”基礎(chǔ)上，各部門結(jié)合部門、班組實際工作制定落實安全最有效、最基本的“幾不干”措施，讓職工牢牢記住，并經(jīng)常進行現(xiàn)場考試考核，使職工在工作中熟練運用“保生命幾不干”的安全措施。
(5)進一步強化作業(yè)現(xiàn)場安全的控制管理及危險點預控措施，特別是強化基層班組人員、班組長的現(xiàn)場安全意識、工作責任心，提升《安規(guī)》的執(zhí)行力，邀請有關(guān)培訓專家，并安排專人組織對各生產(chǎn)單位班組長、班組安全員及以上人員進行如何正確落實現(xiàn)場安全工作管理、現(xiàn)場標準化作業(yè)、安全崗位責任、崗位存在的危險點及預控措施的培訓。培訓結(jié)束后，由各分管局長帶隊認真開展生產(chǎn)班組的班組長、工作負責人的考試考核工作，確保班組長、工作負責人達到安全的基本條件。
(6)針對工作現(xiàn)場安全措施不完善的問題，進一步加強各級安全監(jiān)察組織和班組建設(shè)的責任落實，圍繞查隱患、查問題，以糾違章、嚴紀律為重點，加強工作現(xiàn)場安全措施及危險點控制措施的監(jiān)督檢查力度和加強對基層班組安全管理的督促、指導，加大安全考核力度，努力建成我要安全、人人關(guān)心安全的良好氛圍。
(7)為加強配網(wǎng)線路改造投運前現(xiàn)場技術(shù)交底，進一步完善改造工程階段性驗收及現(xiàn)場交底的管理流程，并對目前實施完成的城網(wǎng)三改造工程組織進行驗收及現(xiàn)場交底，完成桿號噴號的補充完善，確保運行部門及時掌握改造投運后線路設(shè)備的實際現(xiàn)場狀況。 (8)針對配網(wǎng)結(jié)構(gòu)的復雜性、設(shè)備的多元化，制訂完善符合配網(wǎng)及我局現(xiàn)狀的停電把關(guān)、故障搶修工作流程及管理制度，進一步完善設(shè)計方案的設(shè)計審查責任追究制度。
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