2015年7月31日，青島特固機械有限公司鑄鋼車間的一名工人在檢修起重電磁鐵供電電源時發(fā)生觸電事故,導致1人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、黃島區(qū)公安分局、區(qū)總工會、紅石崖街道辦事處等單位有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。
調(diào)查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）企業(yè)基本情況
青島特固機械有限公司成立于2011年9月27日，注冊資金800萬元，法人代表：劉泉賢，公司地址：黃島區(qū)王臺鎮(zhèn)大楊村北黃張路南馬連路300號，公司主要生產(chǎn)銷售：橋梁支撐產(chǎn)品。
公司共有鑄鋼、機加工、組裝3個車間。發(fā)生事故的車間為鑄鋼車間，其生產(chǎn)工藝流程是將廢舊鋼鐵放置在電熔爐內(nèi)進行加熱融化后，用鋼包把鋼水澆鑄到模具內(nèi)，制作橋梁支撐毛坯件，再經(jīng)過機加工等工序后，制成了橋梁支撐件成品。
公司現(xiàn)有員工50人，配有專職安全員1名。公司建立了安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程；公司設立了安全生產(chǎn)委員會,總經(jīng)理任安委會主任, 由總務科負責安全生產(chǎn)工作。
王傳鎮(zhèn)于2015年6月23日被招入青島特固機械有限公司，公司對其一人進行了4個學時的安全教育培訓。
（二）安全監(jiān)管情況
黃島區(qū)新的區(qū)劃調(diào)整后，青島特固機械有限公司的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作由王臺鎮(zhèn)變更為紅石崖街道辦事處，雙方于2015年6月10日辦理了企業(yè)交接手續(xù)。2015年6月17日紅石崖街道辦事處安監(jiān)辦聘請專家對青島特固機械有限公司的安全生產(chǎn)工作進行了全面的檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的9條安全隱患依法下達了《責令限期整改指令書》（青黃安監(jiān)管責改[2015]第0601018號），責令企業(yè)進行了整改。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
青島特固機械有限公司鑄鋼車間白班有8名工人負責制作沙型模具，夜班4名工人負責向模具中澆鑄鋼水，制作毛坯工件。根據(jù)工藝安排，王傳鎮(zhèn)負責操作行車及起重電磁鐵將車間地面的廢鋼材吊放至離地面1.3米的爐臺上，大爐工紀廣達再用鐵鍬將廢鋼材鏟到電爐內(nèi)進行加熱融化，徐龍強、李迎利兩人負責將融化的鋼水澆鑄到沙型模具中制作毛坯工件。
王傳鎮(zhèn)所操作的是一臺10噸橋式行車（在質(zhì)檢部門進行了檢驗登記），在行車的吊鉤上懸掛著一塊由臨清市魯磁機械制造有限公司制造的1500型電磁鐵。 電磁鐵直徑1米，額定電壓220伏，額定電流72安培，額定功率156千瓦，從電磁鐵使用說明書可知，電磁鐵的電源線在通有直流電的同時還加載了220伏工頻交流電源,實際測定的電磁鐵電壓為257伏,與標稱電源情況不符。電磁鐵和吊鉤之間的正負極電源線上有兩個獨立的子母插頭，可以斷開和連接電磁鐵的電源，電磁鐵有一套遙控操作系統(tǒng)，操作人員通過操作遙控器可實現(xiàn)電磁鐵的吸放動作。
2015年7月31日23時許，王傳鎮(zhèn)、紀廣達等4名夜班工人開始上崗工作，在王傳鎮(zhèn)操作起重電磁鐵準備吊運廢鋼材時，發(fā)現(xiàn)電磁鐵不能正常工作，于是就把電磁鐵放置在地面上檢查電源線子母插頭的連接情況，因起重電磁鐵電源沒有斷開，在其徒手斷開電源線子母插頭時手掌接觸到子母插頭的裸露部位，220伏的工頻交流電通過其身體產(chǎn)生強大的對地電流，王傳鎮(zhèn)觸電倒地。現(xiàn)場人員在電工周永寶的組織下立即對王傳鎮(zhèn)采取了人工呼吸和心肺復蘇搶救措施，并撥打了“120”急救電話，“120”救護車到達現(xiàn)場后將其送往王臺鎮(zhèn)中心醫(yī)院進行搶救，8月1日零時30分經(jīng)搶救無效死亡。
（二）現(xiàn)場處置情況
接“110”通知后，黃島區(qū)公安分局、區(qū)安全監(jiān)管局及紅石崖街道辦事處等單位的有關(guān)負責人、工作人員及時趕赴事故現(xiàn)場進行處置，并按照規(guī)定做好保護現(xiàn)場、勘查和證據(jù)收集工作。
（三）善后工作
事故發(fā)生后，區(qū)政府責成區(qū)紅石崖街道辦事處協(xié)調(diào)企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作，至8月4日善后賠償工作完成、遺體火化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬元，主要用以現(xiàn)場處置和善后賠償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘察和詢問相關(guān)人員，對事故設備進行科學檢測分析后，認定事故原因如下：
（一）直接原因
起重電磁鐵發(fā)生故障時， 王傳鎮(zhèn)在沒有斷開電磁鐵供電電源、穿戴絕緣手套等防護用品的情況下，盲目斷開電磁鐵電源線的字母插頭進行檢修，在其手掌觸碰到子母插頭裸露部位時發(fā)生觸電事故。
（二）間接原因
青島特固機械有限公司沒有按照法律法規(guī)的要求對王傳鎮(zhèn)進行全面的安全生產(chǎn)教育培訓即安排其上崗工作；公司對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查不到位，隱患排查不深入，在王傳鎮(zhèn)出現(xiàn)違規(guī)檢修起重電磁鐵電源的不安全行為時，現(xiàn)場人員未能及時發(fā)現(xiàn)并制止，最終導致了事故的發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認定，該事故是一起因王傳鎮(zhèn)違規(guī)操作，企業(yè)安全教育、安全檢查不到位而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）王傳鎮(zhèn)。違反公司《電磁鐵安全操作規(guī)程》第2條“電磁鐵電源及連接電源插頭、必須由專職電工在白班下班前連接好，嚴禁操作工私自連接，有問題必須電話通知電工維修”的規(guī)定，私自拆開電磁鐵電源線的插頭檢修設備，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再對其進行責任追究。
（二）青島特固機械有限公司。沒有按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3號）第十三條的規(guī)定對王傳鎮(zhèn)進行崗前培訓就安排其上崗作業(yè)；對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查不到位，隱患排查不徹底，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對其作出罰款人民幣二十五萬元的行政處罰。
(三) 劉泉賢作為企業(yè)負責人未認真履行安全生產(chǎn)第一責任人的職責,對企業(yè)安全教育培訓不到位的隱患排查不力，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其處上一年年收入百分之三十的罰款。
（四）青島特固機械有限公司按照規(guī)定和公司要求對其他責任人作出處理，并將處理結(jié)果報區(qū)安全監(jiān)管局備案。
六、事故防范和整改措施
認真吸取事故教訓，舉一反三，警鐘長鳴，嚴防類似事故的再次發(fā)生，提出以下防范措施和建議。
（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任
青島特固機械有限公司要嚴格按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求落實安全生產(chǎn)主體責任，強化對從業(yè)人員的安全教育培訓工作，嚴禁未經(jīng)培訓或考核不合格的人員上崗操作；公司要深刻吸取事故教訓，建立完善公司的安全管理制度和操作規(guī)程，加強對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查，排除事故隱患，夯實安全工作基礎(chǔ)，以防類似事故的再次發(fā)生。
（二）嚴格落實 “屬地”管理責任
紅石崖街道辦事處要按照職責強化對轄區(qū)企業(yè)的安全監(jiān)管，加大安全檢查力度，聘請專家對該企業(yè)的用電、用氣等情況進行全面檢查整頓，排除事故隱患，夯實企業(yè)的安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)。

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