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黃島區(qū)“7·7”青島中科明新能源設(shè)備有限公司一般觸電事故調(diào)查報(bào)告

2016年7月7日上午8點(diǎn)30分左右,青島中科明新能源設(shè)備有限公司內(nèi)西側(cè)的外壁打砂房發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡。
事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號(hào))的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)[2013]63號(hào))文件要求,區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、青島市公安局黃島分局和隱珠街道辦事處有關(guān)人員參加的黃島區(qū)政府事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派人員參與事故調(diào)查,區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局局長(zhǎng)劉春雷同志任事故調(diào)查組組長(zhǎng)。
按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依據(jù)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,認(rèn)真開(kāi)展了事故調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料和調(diào)查詢(xún)問(wèn)等方式,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及事故原因,人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位基本情況
(一)事故發(fā)生單位基本情況
青島中科明新能源設(shè)備有限公司,成立時(shí)間2009年6月24日,法定代表人紀(jì)曉妮,注冊(cè)資金伍仟萬(wàn)元整,注冊(cè)類(lèi)型有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),注冊(cè)地址山東省青島市黃島區(qū)明關(guān)路777號(hào),經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)、銷(xiāo)售:鍋爐輔機(jī)、水處理設(shè)備、化工設(shè)備、風(fēng)力發(fā)電設(shè)備、光伏太陽(yáng)能組件;貨物進(jìn)出口;分布式光伏發(fā)電。經(jīng)營(yíng)其他無(wú)需行政審批即可經(jīng)營(yíng)的一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
(二)安全管理基本情況
青島中科明新能源設(shè)備有限公司未成立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),常務(wù)副總劉大鵬為公司實(shí)際主要負(fù)責(zé)人,主管公司全面工作;生產(chǎn)部長(zhǎng)李清崗兼任車(chē)間主任,為車(chē)間負(fù)責(zé)人;陳鵬飛為兼職安全員。
(三)行業(yè)主管部門(mén)或?qū)俚劓?zhèn)(街)安全監(jiān)管情況
隱珠街道辦事處于2015年9月23日、2015年12月7日、2016年4月14日、2016年7月6日對(duì)該單位進(jìn)行過(guò)執(zhí)法檢查,要求該單位對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改,并進(jìn)行了復(fù)查。
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(四)事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況???
事故現(xiàn)場(chǎng)位于青島中科明新能源設(shè)備有限公司西側(cè)打砂房?jī)?nèi)(圖1);事故落地電扇已被移至車(chē)間西側(cè)小門(mén)外插座處,落地電扇無(wú)接地保護(hù)措施(圖2);車(chē)間用電設(shè)備末端未加裝剩余電流保護(hù)裝置(圖3)。
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1?死者事故現(xiàn)場(chǎng)
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2?落地電扇插頭無(wú)接地保護(hù)
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3?? 用電設(shè)備末端未加裝剩余電流保護(hù)裝置
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二、事故經(jīng)過(guò)、救援、現(xiàn)場(chǎng)處置和善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
2016年7月7日上午7點(diǎn)50分,車(chē)間副主任徐金軍召集董漢坤等20名工人在青島中科明新能源設(shè)備有限公司北車(chē)間進(jìn)行班前會(huì)議,安排董漢坤到西側(cè)打砂房的地槽清理鋼砂,會(huì)議結(jié)束后,董漢坤在打砂房里的拋丸機(jī)南邊的地槽清理鋼砂,大約20分鐘后,吊裝工周兆省到車(chē)間拿工具時(shí)發(fā)現(xiàn)董漢坤身穿工作服仰躺在打砂房中間位置的地上,胸部壓著一臺(tái)黑色落地風(fēng)扇,周兆省立即跑到車(chē)間西門(mén)外面將西門(mén)北側(cè)墻上的電風(fēng)扇插頭拔下,又到西門(mén)里面將整個(gè)車(chē)間的電源開(kāi)關(guān)都關(guān)閉,關(guān)閉電源后,周兆省大聲喊人,將周?chē)び褎⒅静?、田波、樊建軍?、7人喊來(lái),過(guò)了一會(huì),常務(wù)副總劉大鵬、生產(chǎn)部長(zhǎng)李清崗、車(chē)間副主任徐金軍都趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng),李清崗讓劉志波撥打120急救電話,并讓辦公室人員通知董漢坤家屬,隨后報(bào)告安監(jiān)部門(mén),劉大鵬給公司領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)明情況,過(guò)了10分鐘左右,120急救車(chē)就到了,醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救了半個(gè)小時(shí)左右,宣布搶救無(wú)效,已經(jīng)死亡。
(二)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置與善后情況
事故發(fā)生后,區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局、市公安局黃島分局、隱珠街道辦事處等政府相關(guān)部門(mén)的負(fù)責(zé)人及工作人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。
隱珠街道辦事處責(zé)成青島中科明新能源設(shè)備有限公司妥善安撫死者家屬。目前受害者家屬的接待、安撫、賠償?shù)裙ぷ鬟M(jìn)展順利,至7月7日死者善后及賠償工作完成。
(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
此次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬(wàn)元,主要用于事故賠償及善后處理。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
1、青島中科明新能源設(shè)備有限公司使用的落地電扇經(jīng)黃島區(qū)供電公司檢測(cè),電扇電源線老化破損,有漏電可能;落地電扇未按《低壓電氣裝置第4-41部分:安全防護(hù) 電擊防護(hù)》(GB16895.21-2011)中第411.3.1.1條“外漏可導(dǎo)電部分應(yīng)按411.4-411.6所述的各種系統(tǒng)接地形式的具體條件,與保護(hù)導(dǎo)體連接”的規(guī)定采取接地保護(hù)措施。
2、車(chē)間用電設(shè)備末端未按《剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置安裝與運(yùn)行》(GB13955-2005)中第4.4.2條“住宅和末端用電設(shè)備必須安裝剩余電流保護(hù)裝置”的規(guī)定加裝剩余電流保護(hù)裝置。
董漢坤在使用落地風(fēng)扇時(shí)因落地風(fēng)扇漏電而觸電死亡。
(二)間接原因
1、青島中科明新能源設(shè)備有限公司未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任。(1)未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,公司、車(chē)間、班組等崗位安全責(zé)任人不明確,對(duì)存在的漏電安全隱患未有責(zé)任人進(jìn)行檢查;(2)未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未建立隱患排查檔案、未如實(shí)記錄隱患發(fā)生的日期、基本情況、類(lèi)型等級(jí)、治理情況,未按“一切電器設(shè)備必須接地可靠”的規(guī)定落實(shí)安全用電管理制度,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患;(3)未建立安全生產(chǎn)檢查制度;(4)未建立安全生產(chǎn)會(huì)議制度;(5)未落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,未如實(shí)記錄董漢坤安全教育培訓(xùn)情況及考核結(jié)果。
2、青島中科明新能源設(shè)備有限公司常務(wù)副總劉大鵬(實(shí)際為主要負(fù)責(zé)人)未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)。(1)未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,安全職責(zé)分工不明確、不具體,未明確用電安全檢查責(zé)任人;(2)未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未開(kāi)展過(guò)用電安全檢查,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故原因分析,認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
(一)青島中科明新能源設(shè)備有限公司。未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,安全職責(zé)分工不明確,不具體,日常安全監(jiān)管未落實(shí);未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未建立隱患排查檔案、未如實(shí)記錄隱患發(fā)生的日期、基本情況、類(lèi)型等級(jí)、治理情況,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患;未落實(shí)安全用電管理制度,未按“一切電器設(shè)備必須接地可靠”的規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督管理,未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)采取接地保護(hù);未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置安全防護(hù)措施;對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任及主要責(zé)任,建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對(duì)其作出行政處罰。
(二)青島中科明新能源設(shè)備有限公司常務(wù)副總劉大鵬。作為青島中科明新能源設(shè)備有限公司實(shí)際主要負(fù)責(zé)人,未履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé),未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,未健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)于事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對(duì)其作出行政處罰。
(三)青島中科明新能源設(shè)備有限公司生產(chǎn)部長(zhǎng)兼車(chē)間主任李清崗。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)檢查職責(zé),對(duì)存在的用電設(shè)備末端未加裝剩余電流保護(hù)裝置及落地風(fēng)扇未接地保護(hù)問(wèn)題,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,責(zé)令青島中科明新能源設(shè)備有限公司按公司規(guī)定對(duì)其作出處理,并報(bào)區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。
(四)青島中科明新能源設(shè)備有限公司安全員陳鵬飛。未履行安全生產(chǎn)檢查職責(zé),對(duì)存在的用電設(shè)備末端未加裝剩余電流保護(hù)裝置及落地風(fēng)扇未接地保護(hù)問(wèn)題,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,責(zé)令青島中科明新能源設(shè)備有限公司按公司規(guī)定對(duì)其作出處理,并報(bào)區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。
五、事故防范和整改措施
(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
青島中科明新能源設(shè)備有限公司要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求,嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,明確具體安全職責(zé)分工,落實(shí)日常安全監(jiān)管,改善安全生產(chǎn)條件;嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),設(shè)置防護(hù)安全防護(hù)措施;加強(qiáng)本單位的生產(chǎn)安全檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。
(二)嚴(yán)格落實(shí)“屬地”監(jiān)管主體責(zé)任
隱珠街道辦事處要加強(qiáng)安全監(jiān)管力量,行使安監(jiān)委托執(zhí)法檢查權(quán),加大執(zhí)法檢查力度;使用規(guī)范、統(tǒng)一格式的行政執(zhí)法文書(shū);按《青島市安全生產(chǎn)與職業(yè)衛(wèi)生執(zhí)法手冊(cè)》要求規(guī)范執(zhí)法檢查內(nèi)容及執(zhí)法文書(shū)制作;嚴(yán)格落實(shí)年度執(zhí)法檢查計(jì)劃;針對(duì)事故舉一反三,加強(qiáng)對(duì)企業(yè)生產(chǎn)安全的薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。
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