2016年7月28日上午7時50分左右，董家口港內青島海業(yè)摩科瑞罐區(qū)302號罐內發(fā)生一起觸電死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約150萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關于授權區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件規(guī)定，由區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭，組織區(qū)監(jiān)察局、青島港公安局董家口分局、區(qū)總工會和泊里鎮(zhèn)人民政府成立事故調查組，并邀請黃島區(qū)人民檢察院參加，依法對該事故進行調查。
調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議、事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、工程及相關單位基本情況
（一）工程基本情況
2014年12月青島海業(yè)摩科瑞倉儲有限公司（以下簡稱摩科瑞公司）摩科瑞油品罐區(qū)一期工程開始施工，于2016年6月30日完工；2016年3月23日將青島海業(yè)摩科瑞油品罐區(qū)二期儲運安裝工程發(fā)包給中石化第十建設有限公司（以下簡稱十建公司）并簽訂了《建設工程施工合同》。工程承包范圍：12臺10萬m3和3臺2萬m3原油儲罐制作及附屬全部工藝設備安裝調試，包含罐組三、罐組四、罐組五儲罐制作安裝及調試。
2014年11月1日勝利油田新興工程監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡稱新興監(jiān)理）與青島海業(yè)摩科瑞倉儲有限公司簽訂監(jiān)理委托合同，明確監(jiān)理范圍為10萬立方原油儲罐24座、2萬立方原油儲罐3座，配套泵房、裝車臺、管廊架、污水處理站、配電站、控制室及新建辦公樓等全部配套工程。
2016年2月8月，十建公司與青島港國際股份有限公司港機分公司（以下簡稱港機公司）達成協(xié)議，將12臺10萬m3和3臺2萬m3原油儲罐防腐保溫工程，分包給港機公司，4月28日十建公司與港機公司正式簽訂了《青島儲運工程項目部青島海業(yè)摩科瑞油品罐區(qū)二期儲運安裝工程分包工程合同》。
2016年2月25日青島港國際股份有限公司港機分公司與山東軍輝建設集團有限公司（以下簡稱軍輝公司）簽訂《摩科瑞罐區(qū)二期工程鋼結構防腐承包合同》，合同規(guī)定了承包項目為青島海業(yè)摩科瑞油品罐區(qū)二期工程擬建12座10萬m3外浮頂儲罐， 以及與之配套的輔助設施的鋼結構防腐保溫的勞務作業(yè)。
（二）發(fā)包方
摩科瑞公司。成立于2011年05月23日，類型為有限責任公司（中外合資），法定代表人:成新農(nóng)，注冊資本:陸仟伍佰萬美元，注冊地址:山東省青島市黃島區(qū)董家口港區(qū)港潤大道88號,公司經(jīng)營范圍:倉儲設施建設與倉儲經(jīng)營；批發(fā)機械設備，儀器儀表、五金、鋼材、建筑材料、燃料油（不含成品油及存儲）、化工原料（不含化學危險品）。
（三）總承包單位
十建公司。成立于1989年5月10日，類型為有限責任公司，法定代表人:王存庭，注冊資本:三億五千萬元，注冊地址:青島市黃島區(qū)漓江西路677號；2012年7月3日，取得安全生產(chǎn)許可證，有效期至2018年7月2日；2016年01月13日，取得由中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質證書，資質類別及等級為石油化工工程施工總承包壹級；鋼結構工程專業(yè)承包壹級，有效期至2021年01月13日。
（四）工程分包單位
港機公司。成立于2013年12月3日，類型為其他股份有限有限公司（非上市），法定代表人王德連，營業(yè)場所青島市市北區(qū)港寰路58號甲全幢層1號候工樓。經(jīng)營范圍：浮船船塢租賃，機械設備租賃；管道安裝配套工程（不含壓力管道）；防腐保溫、海洋石油工程（需憑許可經(jīng)營的項目除外）；金屬鋼結構、金屬儲罐（不含壓力容器）制造、安裝；鉚焊加工；鑄鍛加工；機械設備制造、安裝、改造、維修；工具制造。
2015年10月取得由中國鋼結構協(xié)會頒發(fā)的中國鋼結構制造企業(yè)一級證書。業(yè)務范圍：高層、大跨房屋建筑鋼結構、大跨度鋼結構橋梁結構、高聳塔桅、大型鍋爐鋼架、海洋工程鋼結構、容器、管道、通廊、煙囪等構筑物。
2016年1月10日取得青島市城鄉(xiāng)建設委員會頒發(fā)的建筑企業(yè)資質證書。
該項目為鋼結構工程不需要土建資質。
（五）勞務公司
軍輝公司。成立于2004年9月6日，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），營業(yè)期限2004年9月4日至2024年9月5日，法定代表人李軍英，注冊資本貳億元，注冊地址山東省泰安市肥城市儀陽工業(yè)園區(qū)；經(jīng)營范圍為：防腐保溫工程、房屋建筑工程、市政公用工程、鋼結構安裝、建筑裝修裝飾工程、國內勞務輸出、國內勞務工程承攬；2015年06年06月取得由中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的化工石油工程總承包壹級、機電安裝工程施工總承包壹級資質。
2016年1月05日取得泰安市建筑工程管理局頒發(fā)的施工勞務分包資質，可承擔各類施工勞務工作。
（六）監(jiān)理公司
新興監(jiān)理。成立于2004年9月20日，營業(yè)期限2004年9月20日至2024年9月19日，類型為有限責任公司，法定代表人黃虹，注冊資本叁佰萬元，住所東營區(qū)濟南路111號。經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理。（國家限制經(jīng)營的除外，需經(jīng)許可經(jīng)營的，須憑許可證經(jīng)營）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）
2014年06月04日，取得中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的房屋建筑工程監(jiān)理甲級、化工石油工程監(jiān)理甲級資質。
（七）項目安全管理情況
1、十建公司成立了安全管理機構，配備了兩名專職安全員，建立了安全規(guī)章制度及操作規(guī)程，按規(guī)定進行了安全教育培訓，并對軍輝公司作業(yè)人員進行了《罐內防腐技術交底》，開展了安全隱患排查。
2、港機公司配備了現(xiàn)場安全員，建立了安全教育培訓檔案，按規(guī)定對作業(yè)人員進行了安全教育培訓，與十建公司共同對軍輝公司作業(yè)人員進行了《罐內防腐安全技術交底》；2016年7月27日，軍輝公司申請對302號罐進行施工作業(yè)，港機公司審核后發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場沒有強制通風設備也沒有低電壓照明設備，未簽發(fā)作業(yè)票。
3、軍輝公司配備了現(xiàn)場兩名安全員；未對劉波進行班組安全教育培訓；未按規(guī)定取得有限空間作業(yè)票組織施工作業(yè)。
4、新興監(jiān)理公司，曾于2016年6月25日、2016年6月26日、2016年7月14日、2016年7月26日致十建公司青島港儲罐項目部，關于項目施工現(xiàn)場安全隱患整改相關事宜下達《監(jiān)理工作聯(lián)系單》；在302號罐進行防腐保溫作業(yè)時，因7月28日軍輝公司未辦理302號罐施工作業(yè)票，所以新興監(jiān)理公司對302號罐還未開始進行現(xiàn)場監(jiān)理；監(jiān)理公司在事發(fā)后7月28日下達《監(jiān)理工程師通知單》內容：防腐7隊在TK302內防腐施工沒接到安全部門下達的受限空間作業(yè)票就私自施工，造成不安全后果，責令你的單位停工整改。
（八）行業(yè)監(jiān)管情況
《關于落實<危險化學品安全管理條例>明確港口危險化學品安全監(jiān)管有關問題的通知》（青交港航〔2012〕1號）第一項第三條規(guī)定：專門從事倉儲經(jīng)營單位的存儲（管線）等倉儲設施，由交通港航口管理部門負責監(jiān)管。
《關于明確青島（西海岸）黃島新區(qū)各大功能區(qū)先行啟動區(qū)四至范圍的通知》（青西新辦字〔2014〕1號）第1.1.8規(guī)定：董家口港區(qū)四至范圍為位于港區(qū)疏港一路以東、偉十三路以北、經(jīng)十八路以西、子信路以南及港區(qū)北部商務區(qū)，約10平方公里；海業(yè)摩科瑞油品罐區(qū)工程位于董家口港區(qū)中心路北側、堯頭村西側，不在董家口管委監(jiān)管四至范圍內。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2016年7月26日蔚玉軍任命柳榮斌為班長，負責302、303、304、403四個罐的防腐保溫工程的質量和安全，302號罐施工人員有劉波、張心洋、孫百社、孫支友、孫世軍、修世新、王樹磊七人。
7月27日上午在工地會議室十建公司對302號罐施工人員進行培訓，下午4點左右孫支友、劉波等6人到302號罐熟悉作業(yè)環(huán)境，劉波自行通過302號罐外部配電箱將電源線接到罐內配電盤上，將從隔壁借來的兩個打磨機（打磨機沒有插頭）的兩股線接到罐內配電盤上進行測試，當時機器正常通電。
7月28日6點30左右班長柳榮斌通知工人劉波、張心洋、孫百社、孫支友、孫世軍、修世新、王樹磊七人到302號罐進行罐內防腐除銹工作，班長柳榮斌安排工人檢查各自機器，安排劉波檢查工人施工質量情況及其它管理工作，柳榮斌去港機公司辦理302號罐作業(yè)票。
上午7時左右，孫支友和孫世軍兩人在灌口南側、修世新和王樹磊兩人在孫支友左側10多米處、張心洋和孫百社在罐口北側做準備工作，劉波將三個插座的電源線接到罐內配電盤上為以上三組工人的磨光機供電。
7點30分左右，孫支友剛開始使用打磨機就斷電了，然后劉波便開始檢查線路查找原因。7點50分左右，孫百社聽到南側劉波說，找到原因了，插座接觸不好。劉波在未佩戴絕緣手套情況下手持長約20CM的螺絲刀開始維修插座，劉波的螺絲刀剛接觸到插座，就叫了一聲，頭朝西，腳朝東躺在地上不動了，孫支友趕緊去拉閘斷電，孫百社上前晃動劉波，并撥打了120。柳榮斌在辦理作業(yè)票的途中接到孫支友電話說302號罐內出事了，隨即柳榮斌趕往現(xiàn)場并電話通知了蔚玉軍。蔚玉軍和港機公司安全員牛方振到達事故現(xiàn)場后，指揮進行急救，8點30時左右120趕到現(xiàn)場，現(xiàn)場工人用擔架將劉波抬出，經(jīng)醫(yī)生搶救無效，死亡。
（二）現(xiàn)場應急處置情況
接報后，青島港公安局董家口分局、區(qū)安監(jiān)部門立刻趕赴現(xiàn)場處置，公安機關對現(xiàn)場負責人張某、孫某控制。
泊里鎮(zhèn)人民政府已完成死者善后和家屬安撫工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約150萬元，主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質
(一) 直接原因
1、劉波違反“《用電安全導則》GB/T13869-2008”7.3“用電產(chǎn)品拆除時應對原來的電源端作妥善處理，不應該使任何可能帶電的導線部分外漏”和7.4“用電產(chǎn)品的測試及維護應根據(jù)情況采取全部停電、部分停電和不停電三種方式，并設置安全警示標志及采取相應安全措施”規(guī)定在維修電源插座時未對配電盤內電源開關斷開，在未斷開電源開關情況下也未采取其他安全措施，劉波違章作業(yè)是事故發(fā)生直接原因。
2、劉波違反《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》1.0.2條“建筑施工現(xiàn)場臨時用電工程必須采取TN-S接零保護系統(tǒng)”規(guī)定，由302號罐外配電箱向罐內配電盤連接線路時，未采取接零保護措施，導致用電設備漏電時沒有接零安全保護措施是事故發(fā)生的另一直接原因。
（二）間接原因
軍輝公司未認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。（1）違反《董家口摩科瑞原油儲備基地項目原油罐組安裝HSE管理方案》受限作業(yè)管理中第6.8.2.1條“所有受限作業(yè)在工作開始前必須取得相應的作業(yè)許可證”的規(guī)定，在未取得302號罐受限空間作業(yè)票的情況下，項目負責人蔚玉軍擅自安排作業(yè)；（2）違反《罐內防腐安全技術交底》安全要求中第3條“進入受限空間作業(yè)，必須設置監(jiān)護人方可進行作業(yè)，無監(jiān)護人時嚴禁進入受限空間作業(yè)”、第5條“監(jiān)護人在作業(yè)人員進入受限空間前，負責對安全措施落實情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)安全措施未完全落實或不完善時，有權暫停作業(yè)”的規(guī)定，在進行罐內作業(yè)時，作業(yè)現(xiàn)場無現(xiàn)場監(jiān)護人，未對現(xiàn)場安全措施落實情況進行檢查；（3）安全生產(chǎn)隱患排查不細致、不認真，對劉波的違章行為未及時發(fā)現(xiàn)并制止；（4）未對從業(yè)人員進行班組安全生產(chǎn)教育和培訓。
（三）事故性質
經(jīng)事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）軍輝公司。未認真落實企業(yè)安全主體責任，未認真落實事故隱患排查治理制度，未落實安全生產(chǎn)檢查制度，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，未對從業(yè)人員進行班組安全生產(chǎn)教育和培訓；違反《董家口摩科瑞原油儲備基地項目原油罐組安裝HSE管理方案》受限作業(yè)管理規(guī)定，未取得受限空間作業(yè)票擅自組織作業(yè)；違反《罐內防腐安全技術交底》安全要求中第3條的規(guī)定，在作業(yè)現(xiàn)場無監(jiān)護人的情況下，進入罐內作業(yè)，；對事故發(fā)生負有主要責任。建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對其作出行政處罰。
（二）劉波，軍輝公司員工。違反《用電安全導則》（GB/T13869-2008）的規(guī)定，與《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不再對其進行責任追究。
（二）蔚玉軍，軍輝公司項目負責人。未履行項目主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《董家口摩科瑞原油儲備基地項目原油罐組安裝HSE管理方案》受限作業(yè)管理規(guī)定，擅自安排作業(yè)；對事故的發(fā)生負有重要責任，建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對其作出行政處罰。
（三）柳榮斌，軍輝公司班長。未履行班長安全管理職責，對劉波違反規(guī)定擅自從事電工作業(yè)的行為未及時發(fā)現(xiàn)并制止，對事故的發(fā)生負有一定責任，責令山東軍輝建設集團有限公司按公司規(guī)定對其作出處理，并報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。
（四）王澤勤、劉東，軍輝公司安全員。未認真履行安全監(jiān)管職責，未對劉波進行班組安全生產(chǎn)教育培訓，在未取得施工作業(yè)許可證的情況下未制止施工人員進入罐內作業(yè)，對事故發(fā)生負有一定責任，責令山東軍輝建設集團有限公司按公司規(guī)定對其作出處理，并報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。
（五）郭樹枝，302號罐現(xiàn)場監(jiān)護人。違反《罐內防腐安全技術交底》第三部分第5條的規(guī)定，在作業(yè)人員進入罐內作業(yè)前，未到現(xiàn)場進行監(jiān)督管理，未對現(xiàn)場安全措施落實情況進行檢查，對事故發(fā)生負有一定責任，責令山東軍輝建設集團有限公司按公司規(guī)定對其作出處理，并報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。
六、事故防范和整改措施
（一）軍輝公司要深刻吸取此次事故教訓，落實安全生產(chǎn)主體責任，認真落實安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
（二）十建公司要加強分包單位的監(jiān)督管理，重點加強作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，嚴格排查無作業(yè)票擅自施工的違規(guī)行為，監(jiān)管分包單位的安全管理落實情況、人員在崗情況，及時消除安全隱患。
（三）港機公司要規(guī)范施工現(xiàn)場管理，加強現(xiàn)場隱患排查力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，對工程施工審批流程嚴格把控，規(guī)范作業(yè)流程，嚴禁杜絕類似未審批作業(yè)票擅自開工的情況，嚴格審查勞務單位及人員的資質、資格證書加強現(xiàn)場監(jiān)管，規(guī)范用工管理，堅決制止私招亂雇現(xiàn)象，所有新員工入廠前必須進行嚴格的三級安全教育，針對薄弱環(huán)節(jié)和存在問題，完善各項規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責任制。



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