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“6.10”萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養(yǎng)服務(wù)站觸電傷亡事故調(diào)查報(bào)告

2016年6月10日16時(shí)05分許,萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養(yǎng)服務(wù)站,維修車(chē)間發(fā)生一起觸電傷亡事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元。
??????? 事故發(fā)生后,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定,萊西市政府成立了由市安全監(jiān)管局局長(zhǎng)徐宏任組長(zhǎng),市監(jiān)察局、市公安局、市安監(jiān)局、市交通運(yùn)輸局、市總工會(huì)、水集街道辦事處有關(guān)部門(mén)派員參加組成的事故責(zé)任調(diào)查組,并邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測(cè)和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??????? 一、事故發(fā)生相關(guān)概況
??????? (一)事故發(fā)生單位概況
??????? 萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養(yǎng)服務(wù)站,位于萊西市水集街道辦事處威海支路,公司成立于2015年12月,屬個(gè)人經(jīng)營(yíng),注冊(cè)經(jīng)營(yíng)者李開(kāi)亭,實(shí)際經(jīng)營(yíng)者曲某某,主要從事二類(lèi)機(jī)動(dòng)車(chē)維修,機(jī)動(dòng)車(chē)整車(chē)代理,總成代理,整車(chē)維護(hù)、小修,維修救援,道路運(yùn)輸,道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證號(hào):魯交運(yùn)管許可青字21000047號(hào),證件有效期至2021年11月23日,發(fā)證機(jī)關(guān)萊西市交通運(yùn)輸局,維修站從業(yè)人員8人。維修站主要負(fù)責(zé)人曲某某未按規(guī)定取得安全培訓(xùn)合格證,維修站安全管理員1名,按規(guī)定取得了安全培訓(xùn)合格證。維修站雖然建立了安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度,對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn),但是從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)檔案不完善,培訓(xùn)教育制度、特種作業(yè)人員安全管理制度、隱患排查治理制度等未按制度規(guī)定開(kāi)展安全生產(chǎn)工作。
??????? (二)事故發(fā)生設(shè)備概況
??????? 事故發(fā)生地位于水集街道辦事處威海支路路南,維修站占地面積約500平方米,維修車(chē)間位于維修站西南方,車(chē)間呈南北走向約200平方米,維修車(chē)間北邊設(shè)有一出入口,東邊設(shè)有一出入口,事故發(fā)生在維修車(chē)間北邊的出入口。
??????? 事故發(fā)生所用設(shè)備為山東青州泰聯(lián)電器有限公司生產(chǎn)的起動(dòng)充電機(jī),型號(hào)L1000Aw,其他參數(shù):相數(shù)2;輸入電壓220V,空載電壓10~30V;輸入電流5A,輸出電流100A;生產(chǎn)編號(hào)1723,生產(chǎn)日期2009年10月。
??????? 經(jīng)對(duì)主要負(fù)責(zé)人及事故現(xiàn)場(chǎng)人員詢問(wèn),充電機(jī)加裝把手有將近一年時(shí)間,為了拖拉充電機(jī)方便也沒(méi)有再去掉,私自給充電機(jī)加裝鐵質(zhì)把手的維修工人已于2016年1月份辭職離開(kāi)維修站。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 2016年6月10日16時(shí)許,維修保養(yǎng)站曲某某接到現(xiàn)代轎車(chē)車(chē)主電話告知傍晚要用車(chē)。曲某某就到維修車(chē)間告訴工人加快維修進(jìn)度,走到維修車(chē)間北門(mén)口時(shí)發(fā)現(xiàn)維修工于某正在維修車(chē)間門(mén)口用水為現(xiàn)代轎車(chē)打磨車(chē)膩?zhàn)樱F(xiàn)場(chǎng)存留有大面積積水,現(xiàn)代轎車(chē)后面還有一輛夏利車(chē)正在用起動(dòng)充電機(jī)充電。曲某某告知于某將兩輛車(chē)開(kāi)到指定地點(diǎn)維修不要堵在車(chē)間門(mén)口,并告訴其下班前修好現(xiàn)代轎車(chē),然后開(kāi)車(chē)離開(kāi)了維修保養(yǎng)站。
??????? 曲某某告訴于某下班前交車(chē),于某就讓其徒弟宋某某過(guò)來(lái)幫忙給現(xiàn)代轎車(chē)用水打磨車(chē)膩?zhàn)?準(zhǔn)備噴漆。于某就準(zhǔn)備給正在用起動(dòng)充電機(jī)充電的夏利車(chē)撤掉電源,突然宋某某聽(tīng)見(jiàn)于某發(fā)出沉悶的喊聲:“我過(guò)電了”,宋某某一看并大喊快拔電,距離插座較近的封某跑過(guò)去拔掉總電源,然后工友們都跑過(guò)來(lái),看見(jiàn)于某躺在現(xiàn)代轎車(chē)后頭與夏利轎車(chē)車(chē)頭之間的地上,充電機(jī)斜壓在他身體上,臉色發(fā)紫,封某、李某、崔某某等三人立刻給于某壓胸,宋某某撥打了120急救電話,大約15分鐘左右120急救車(chē)趕到,宋某某、曲某某和醫(yī)護(hù)人員將于某送往萊西市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救,經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
??????? (二)事故救援情況
??????? 接到事故報(bào)警后,市110、120等救援組織迅速調(diào)集人員和車(chē)輛趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。市安全監(jiān)管局和水集街道的負(fù)責(zé)同志也迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織事故救援。此后市政府立即組織有關(guān)部門(mén)召開(kāi)會(huì)議,成立了事故調(diào)查組,就事故調(diào)查、善后處理等工作進(jìn)行了安排部署。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
??????? 本次觸電事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元。
??????? 四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
??????? (一)直接原因
??????? 1、于某在未撤掉總電源時(shí)拖拉充電機(jī),將多用插座和插在上面的起動(dòng)充電機(jī)的電源插頭拖入打磨車(chē)膩?zhàn)訒r(shí)留下的積水中,導(dǎo)致起動(dòng)充電機(jī)電源插頭內(nèi)的接地線與插頭內(nèi)的火線接觸,致使充電機(jī)機(jī)殼及私自加裝的鐵制拉手帶有220V電壓發(fā)生觸電,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
??????? 2、為起動(dòng)充電機(jī)提供電源的是單相插座,無(wú)防漏電保護(hù)裝置,也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因之一。
??????? (二)間接原因
??????? 1、萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養(yǎng)服務(wù)站雖然建立了安全教育培訓(xùn)制度,但未對(duì)員工進(jìn)行規(guī)范有效的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),員工未能真正掌握安全生產(chǎn)知識(shí)和技能,致使安全意識(shí)淡薄,導(dǎo)致事故發(fā)生。
??????? 2、維修保養(yǎng)服務(wù)站員工擅自改裝設(shè)備,亂接亂拉無(wú)防護(hù)裝置的插座,致使設(shè)備未達(dá)到安全運(yùn)行條件,隱患排查不力,對(duì)存在的隱患視而不見(jiàn)導(dǎo)致事故發(fā)生。
??????? 3、維修保養(yǎng)服務(wù)站內(nèi)維修現(xiàn)場(chǎng)管理混亂,作業(yè)環(huán)境較差,地面有大面積積水,于某在維修作業(yè)期間穿拖鞋上崗,也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。
??????? 4、萊西市交通運(yùn)輸局,作為行業(yè)直接監(jiān)管部門(mén),對(duì)維修保養(yǎng)服務(wù)站開(kāi)展安全隱患排查工作檢查不細(xì),沒(méi)有嚴(yán)格督促企業(yè)落實(shí)隱患排查制度導(dǎo)致事故發(fā)生。
??????? 5、萊西市水集街道辦事處,作為地方政府屬地監(jiān)管部門(mén),安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法集中行動(dòng)中,沒(méi)有嚴(yán)格督促企業(yè)落實(shí)隱患排查制度導(dǎo)致事故發(fā)生。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 綜合事故調(diào)查及勘驗(yàn)檢測(cè)情況,該事故是一起因員工擅自改裝用電設(shè)備,亂接亂拉無(wú)防護(hù)裝置的插座,致使設(shè)備未達(dá)到安全運(yùn)行條件,員工違章操作所引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??????? 五、事故的責(zé)任認(rèn)定以及處理建議
??????? (一)事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議
??????? 1、萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養(yǎng)服務(wù)站隱患排查不力,對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,未能督促員工嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)安全操作規(guī)程導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十五條的規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《安全生產(chǎn)法》規(guī)定,對(duì)萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養(yǎng)服務(wù)站依法實(shí)施罰款的行政處罰。
??????? 2、萊西市交通運(yùn)輸局,作為行業(yè)直接監(jiān)管部門(mén),在安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法集中行動(dòng)和日常履職工作中,對(duì)維修保養(yǎng)服務(wù)站開(kāi)展工作檢查不細(xì)致,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)該企業(yè)擅自改裝用電設(shè)備這一問(wèn)題和隱患,沒(méi)有及時(shí)嚴(yán)格督促企業(yè)落實(shí)隱患排查制度。建議其向萊西市政府作出書(shū)面檢查。
??????? 3、萊西市水集街道辦事處,作為地方政府屬地監(jiān)管部門(mén),安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法集中行動(dòng)和日常履職工作中,對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全隱患排查工作檢查不細(xì)致,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和隱患。建議其向萊西市政府作出書(shū)面檢查。
??????? (二)事故責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議
??????? 1、萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養(yǎng)服務(wù)站根據(jù)服務(wù)站內(nèi)部規(guī)章制度,對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理,并將處理情況報(bào)萊西市安監(jiān)局備案。
??????? 2、建議將事故調(diào)查相關(guān)材料移交市公安機(jī)關(guān)并抄送市檢察機(jī)關(guān),由相關(guān)機(jī)關(guān)調(diào)查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責(zé)任。
??????? 六、事故的防范和整改措施
??????? (一)萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養(yǎng)服務(wù)站要進(jìn)一步規(guī)范安全責(zé)任制及安全管理制度,強(qiáng)化安全監(jiān)管手段和措施,規(guī)范從業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。要按照規(guī)定加強(qiáng)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)力度,將員工的培訓(xùn)教育形成制度,納入計(jì)劃,使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),掌握本崗位的安全操作技能。
??????? (二)萊西市隆瑞轎車(chē)維修保養(yǎng)服務(wù)站要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,要聘請(qǐng)具有資質(zhì)的安全機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)有的安全設(shè)施、安全設(shè)備全面進(jìn)行評(píng)估,重新審視維修保養(yǎng)服務(wù)站的安全設(shè)施、設(shè)備,認(rèn)真排查和整改事故隱患,確保符合安全生產(chǎn)條件,經(jīng)整改達(dá)不到安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)場(chǎng)所及其設(shè)施、設(shè)備堅(jiān)決予以關(guān)停,嚴(yán)禁私自改裝運(yùn)行。
??????? (三)萊西市交通運(yùn)輸局要進(jìn)一步明確行業(yè)部門(mén)直接監(jiān)管職責(zé),依照安全生產(chǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定,實(shí)施安全監(jiān)督管理,全面落實(shí)安全責(zé)任,壓實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)企業(yè)排查出的各類(lèi)隱患,要找準(zhǔn)問(wèn)題原因和關(guān)鍵環(huán)節(jié),逐一落實(shí)防控措施和整改方案,確保不發(fā)生事故。
??????? (四)萊西市水集街道辦事處,作為地方政府屬地監(jiān)管部門(mén),要貫徹落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)會(huì)議及文件精神,深入有效開(kāi)展“安全生產(chǎn)大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法”集中行動(dòng),督促企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,及時(shí)督促企業(yè)排查事故隱患及做好隱患整改,防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
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