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萊西市“9.10”青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠一般觸電事故調(diào)查報告

2014年9月10日早上7點(diǎn)50分許,萊西市區(qū)南京路與濟(jì)南路交叉路口處,發(fā)生一起觸電傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失100余萬元。
??????? 事故發(fā)生后,萊西市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,就事故調(diào)查、善后處理等工作提出了明確要求,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定,立即成立了由市安監(jiān)局局長任組長、市監(jiān)察局督查室主任、市安監(jiān)局副局長任副組長的事故調(diào)查組,成員由市監(jiān)察局、公安局、安監(jiān)局、工信局、總工會、水集街道辦事處等部門派員參加,并聘請相關(guān)安全專家參加,同時邀請市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故責(zé)任人員的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、事故發(fā)生單位概況
??????? (一)事故發(fā)生相關(guān)單位概況
??????? 1、青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠(以下簡稱嘉永和設(shè)備廠)是一家從事承裝電力設(shè)施業(yè)務(wù)、電器材料、建筑材料銷售的廠家,該公司具有國家能源局山東監(jiān)管辦公室頒發(fā)的《承裝(修、試)電力設(shè)施許可證》,許可類別和等級為承裝類三級、承修類三級和承試三級,有效期自2014年4月3日至2020年4月2日。公司成立于2011年1月,公司類型為集體所有制,注冊資本3200萬元人民幣,法定代表人王某某,注冊地址為青島市萊西市煙臺路86號,公司現(xiàn)有員工121人,設(shè)有專職安全管理人員2人(未取得安監(jiān)部門頒發(fā)的安全管理員證),負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理。
??????? 2、青島達(dá)易電氣有限公司(以下簡稱達(dá)易電氣)是一家從事高低壓開關(guān)、配電設(shè)備和監(jiān)控控制設(shè)備制造和安裝,承裝、維修電力設(shè)施的廠家,該公司具有國家能源局山東監(jiān)管辦公室頒發(fā)的《承裝(修、試)電力設(shè)施許可證》,許可類別和等級為承裝類五級、承修類五級,有效期自2014年7月9日至2020年7月8日。公司成立于2008年11月,公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),注冊資本1000萬元人民幣,法定代表人李某某,注冊地址為青島萊西市望城街道辦事處長沙路中段,公司現(xiàn)有員工18人。
??????? 達(dá)易電氣與嘉永和設(shè)備廠于2014年8月4日簽定《萊西市城區(qū)10kV線路改造工程施工承包合同》,根據(jù)合同約定發(fā)包方嘉永和設(shè)備廠將萊西市城區(qū)10kV線路改造工程承包給承包方達(dá)易電氣?!度R西市城區(qū)10kV線路改造工程施工承包合同》第十條安全責(zé)任明確了發(fā)包方與承包方各自的安全責(zé)任,其中第一款發(fā)包方責(zé)任第一項(xiàng)規(guī)定“工程發(fā)包前,對承包方的安全資質(zhì)以及入網(wǎng)作業(yè)工作負(fù)責(zé)人、工作人員的安全資格進(jìn)行審查”。
??????? (二)事故發(fā)生相關(guān)設(shè)備概況
??????? 發(fā)生事故的10kV線路是萊西城區(qū)配網(wǎng)改造工程的一條線路。該10kV線路是為新建的110kV龍水變電站10kV出線的配套工程,是為提高萊西城區(qū)電網(wǎng)的輸送能力,緩解城區(qū)電力緊張而實(shí)施的工程。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 事故發(fā)生時間為2014年9月10日7時50分許,事故發(fā)生地點(diǎn)在萊西城區(qū)南京路與濟(jì)南路交叉路口西南角施工現(xiàn)場。
??????? 青島嘉永和設(shè)備廠10kV工貿(mào)Ⅱ線(此線路為嘉永和設(shè)備廠與達(dá)易電氣合同所指10kV線路改造工程中的一部分)按計劃由達(dá)易電氣進(jìn)行線路改造。該工程是同桿塔架設(shè)雙回線路,共6根導(dǎo)線。9月5日,達(dá)易電氣進(jìn)行了工程施工。當(dāng)日已完成5根導(dǎo)線的施工任務(wù),最后一根導(dǎo)線敷設(shè)因已到當(dāng)天的送電時間而未完成,但在線路上施放了絕緣導(dǎo)引繩,為以后的施工打好了基礎(chǔ),當(dāng)日工作結(jié)束。由于第二天逢中秋節(jié),達(dá)易電氣放假三天(9月6日—8日),施工工作中斷,雙方商定節(jié)后9月10日再繼續(xù)施工,施放最后一根導(dǎo)線并采用帶電作業(yè)的方式進(jìn)行接火。
??????? 9月9日16時許,達(dá)易電氣施工負(fù)責(zé)人張某某到青島嘉永和設(shè)備廠項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張某琦辦公室,協(xié)商第二天(9月10日)施工有關(guān)事宜。嘉永和設(shè)備廠項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張某琦特別口頭交代兩項(xiàng)內(nèi)容:第一是施工時間定于9月10日上午9時,施工時進(jìn)行帶電作業(yè)接火;第二是線路帶電施工過程中,禁止人員登桿塔作業(yè),桿塔上工作由嘉永和設(shè)備廠帶電作業(yè)人員進(jìn)行。
??????? 9月10日早上6時,達(dá)易電氣施工負(fù)責(zé)人張某某帶領(lǐng)施工人員8人到達(dá)南京路與濟(jì)南路交叉路口處進(jìn)行10kV工貿(mào)Ⅱ號線路架設(shè)施工現(xiàn)場安排當(dāng)天工作,隨后開始進(jìn)行線路架設(shè)施工。施工至7時20分左右,按照當(dāng)天工作安排由張某某和張某祥兩人負(fù)責(zé)線路北側(cè)線桿的接線作業(yè),隨后張某某(無安監(jiān)部門頒發(fā)的登高和電工特種作業(yè)資格證書)和張某祥(無安監(jiān)部門頒發(fā)的登高和電工特種作業(yè)資格證書;無電監(jiān)會頒發(fā)的進(jìn)網(wǎng)電工證;有中國電力企業(yè)聯(lián)合會頒發(fā)的職業(yè)資格證書,職業(yè)及等級為農(nóng)網(wǎng)配電營業(yè)工三級/高級技能,發(fā)證日期為2012年2月29日,證書編號為1251003051300202)來到北側(cè)線桿下約定在張某某巡視線路回來后,等待電力部門的帶電作業(yè)車到達(dá)后一同進(jìn)行登桿架線作業(yè),隨后張某某離開北側(cè)線桿向南側(cè)巡視線路,張某某沿線路向南走出30米左右時便聽到身后傳來“啪啪”的打火聲,回頭發(fā)現(xiàn)有一人掛在線桿上,張某某迅速到達(dá)線桿底發(fā)現(xiàn)正是施工人員張某祥。達(dá)易電氣施工負(fù)責(zé)人張某某立即打電話給青島嘉永和設(shè)備廠項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張某琦說:“有人觸電,趕快停電,快到現(xiàn)場來!”張某某同時撥打110電話。張某琦一邊趕往當(dāng)事地點(diǎn),一邊打電話聯(lián)系萊西供電公司調(diào)控中心,對出事地點(diǎn)線路進(jìn)行停電。8時26分,萊西供電公司調(diào)控中心通知線路已停電。
??????? (二)事故救援情況
??????? 接到事故報警后,萊西市政府領(lǐng)導(dǎo),市公安局、市安全監(jiān)管局、市應(yīng)急辦和水集街道辦事處及有關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場組織事故救援。萊西市消防大隊、120救護(hù)中心迅速調(diào)集人員和車輛趕赴現(xiàn)場進(jìn)行搶險救援。嘉永和設(shè)備廠帶電作業(yè)人員在做好現(xiàn)場安全措施后,市消防大隊消防員乘高空作業(yè)車將觸電人員解救下來。經(jīng)現(xiàn)場的120隨車醫(yī)生診斷確認(rèn)張某祥已經(jīng)死亡。市政府組織有關(guān)部門召開會議,成立了事故調(diào)查組。就事故調(diào)查、善后處理等工作進(jìn)行了安排部署。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
??????? 本次一般觸電傷害事故造成張某祥1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失100余萬元。
??????? 四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
??????? 調(diào)查組經(jīng)過對技術(shù)調(diào)查報告及相關(guān)調(diào)查資料分析認(rèn)定:
??????? (一)直接原因
??????? 根據(jù)達(dá)易電氣與嘉永和設(shè)備廠簽訂的《萊西市城區(qū)10kV線路改造工程施工承包合同》第十條安全責(zé)任第二款承包方責(zé)任第五項(xiàng)規(guī)定“嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)包方有關(guān)安全管理制度,按甲方要求認(rèn)真做好安全管理工作”,根據(jù)嘉永和設(shè)備廠《帶電作業(yè)操作規(guī)程》規(guī)定“帶電作業(yè)的現(xiàn)場操作命令,必須由工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人)發(fā)出,任何人員未經(jīng)工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人)許可,不得進(jìn)行工作?!睆埬诚樽鳛檫_(dá)易電氣施工人員,雖具備農(nóng)網(wǎng)配電營業(yè)工三級/高級技能資格,但不具備安監(jiān)部門特種作業(yè)操作資格(登高證、電工證),也不具備電監(jiān)會頒發(fā)的進(jìn)網(wǎng)電工證,在沒有帶電作業(yè)防護(hù)措施的情況下,違反《帶電作業(yè)操作規(guī)程》規(guī)定,未等嘉永和設(shè)備廠帶電作業(yè)人員到來進(jìn)行桿上帶電作業(yè),擅自攀登帶電線路塔桿作業(yè),觸及了10kV線路電擊而死,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1、通過詢問現(xiàn)場工作人員,并對現(xiàn)場進(jìn)行勘察,結(jié)合張某祥受傷部位綜合分析后認(rèn)為,達(dá)易電氣公司安排沒有特種作業(yè)操作證(登高作業(yè)證、電工作業(yè)證)的人員張某祥進(jìn)行線路施工作業(yè),是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。?????????????????????????
??????? 2、達(dá)易電氣安全生產(chǎn)管理制度不健全,安全管理人員未按規(guī)定參加安全培訓(xùn),施工具體過程中的安全技術(shù)交底、安全注意事項(xiàng)及現(xiàn)場安全措施等均采取口頭約定方式進(jìn)行作業(yè),現(xiàn)場管理混亂,安全監(jiān)管不力,造成作業(yè)班成員張某祥失去安全監(jiān)護(hù),是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一主要原因。???????????
??????? 3、嘉永和設(shè)備廠安全管理制度不健全,安全教育培訓(xùn)不落實(shí),未制定事故應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行應(yīng)急演練,是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。
??????? 4、嘉永和設(shè)備廠將電力工程施工項(xiàng)目承包給不具備安全生產(chǎn)條件的達(dá)易電氣,是造成事故發(fā)生的另一重要原因。
??????? 5、嘉永和設(shè)備廠作為萊西市供電公司的下屬集體企業(yè),萊西市供電公司對嘉永和設(shè)備廠所存在的安全問題失察,在工程發(fā)包過程中安全監(jiān)管不力,是造成事故發(fā)生的原因之一。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 本次事故是一起現(xiàn)場管理不到位,安全監(jiān)管不力,員工擅自攀登帶電的電力線路桿塔作業(yè)而導(dǎo)致的一般傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??????? 五、事故的責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任人的處理建議
??????? (一)事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議
??????? 1、青島達(dá)易電氣有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未按規(guī)定對公司雇傭的從業(yè)人員進(jìn)行資格審查,現(xiàn)場監(jiān)管不力,是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十三條、第三十五條的規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定,對青島達(dá)易電氣有限公司依法給予罰款的行政處罰。
??????? 2、青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠安全生產(chǎn)管理制度不健全,安全生產(chǎn)責(zé)任制未健全,安全教育培訓(xùn)不落實(shí),未制定事故應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行應(yīng)急演練。將電力工程施工項(xiàng)目承包給不具備安全生產(chǎn)條件的青島達(dá)易電氣有限公司,未按照規(guī)定對施工現(xiàn)場進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,現(xiàn)場監(jiān)管不力,是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十六條、第二十一條、第四十一條規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定,對青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠依法給予罰款的行政處罰。
??????? 3、青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠系市供電公司下屬集體企業(yè),萊西市供電公司作為青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠安全生產(chǎn)監(jiān)管部門,未認(rèn)真履行職責(zé),對青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠所存在安全問題失察,監(jiān)管工作不到位,建議市供電公司向萊西市政府作出書面檢查。
??????? (二)事故責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議
??????? 1、青島達(dá)易電氣有限公司總經(jīng)理李某某作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,沒有履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé),未制定并落實(shí)相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程,安全管理人員無證上崗,現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不力,不能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章操作行為。對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十條之規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定,對青島達(dá)易電氣有限公司總經(jīng)理李某某依法給予罰款的行政處罰。
??????? 2、青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠總經(jīng)理曲某松作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,雖未直接參與指揮作業(yè),但因沒有履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé),未組織制定并督促相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程的落實(shí),責(zé)任書未簽訂,安全管理人員無證上崗,安全隱患排查不落實(shí),安全教育培訓(xùn)不落實(shí),缺少應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急演練,因此對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十條的規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定,對青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠總經(jīng)理曲某松依法給予罰款的行政處罰。
??????? 3、建議由萊西市供電公司黨委依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》有關(guān)規(guī)定,對曲某松、崔某波、張某琦等3名黨員作出處理,并將處理結(jié)果上報市安委會和市紀(jì)委監(jiān)察局備案。
??????? 4、建議安全監(jiān)管部門責(zé)成青島達(dá)易電氣有限公司,依照相關(guān)規(guī)定,追究企業(yè)內(nèi)部相關(guān)人員的責(zé)任,將處理結(jié)果報市安監(jiān)局備案。
??????? 5、建議安全監(jiān)管部門責(zé)成青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠,依照相關(guān)規(guī)定,追究企業(yè)內(nèi)部相關(guān)人員的責(zé)任,將處理結(jié)果報市安監(jiān)局備案。
??????? 6、建議將事故調(diào)查相關(guān)材料移交市公安機(jī)關(guān)并抄送市檢察機(jī)關(guān),由相關(guān)機(jī)關(guān)調(diào)查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責(zé)任。
??????? 六、事故的防范和整改措施
??????? (一)青島達(dá)易電氣有限公司要按照生產(chǎn)安全事故的“四不放過”原則,以本次事故為教訓(xùn),按規(guī)定配備安全管理人員,深入開展主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員及全體從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育,進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度,強(qiáng)化員工遵章守法的安全意識,對公司雇傭的從業(yè)人員進(jìn)行嚴(yán)格的資格審查。公司應(yīng)嚴(yán)格管理現(xiàn)場人員,帶班負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)掌握現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況,及時發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患。同時對公司全面進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查,消除各類事故隱患,堵塞各種安全漏洞,確保安全生產(chǎn)。
??????? (二)青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,進(jìn)一步完善和規(guī)范安全責(zé)任制及安全管理制度并嚴(yán)格落實(shí),特別在涉及工程發(fā)包過程中嚴(yán)格按規(guī)定審查承包方工作人員的安全資質(zhì),并協(xié)調(diào)、管理好承包方施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作,按規(guī)定配備安全管理人員,深入開展主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員及全體從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育,強(qiáng)化安全監(jiān)管手段和措施,規(guī)范特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。
??????? (三)萊西市供電公司作為青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠安全生產(chǎn)監(jiān)管部門,要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真履行對下屬企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé),特別是強(qiáng)化工程發(fā)包過程中的安全監(jiān)管,進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管手段和措施,及時發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患,堵塞安全漏洞,確保安全生產(chǎn)。
??????? (四)青島達(dá)易電氣有限公司主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員和其他管理人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)培訓(xùn),具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。同時按照規(guī)定加大對員工的教育培訓(xùn)力度,使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能,增強(qiáng)預(yù)防事故和應(yīng)急處理的能力。
??????? (五)青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員和其他管理人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)培訓(xùn),進(jìn)一步提高與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力,制定并完善公司相關(guān)安全管理制度,增強(qiáng)預(yù)防事故和應(yīng)急處理的能力。
??????? (六)水集街道辦事處要進(jìn)一步明確屬地監(jiān)管職責(zé),依照安全生產(chǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定,實(shí)施安全監(jiān)督管理,全面落實(shí)安全責(zé)任,及時督促企業(yè)排查事故隱患做好整改,全面加強(qiáng)對生產(chǎn)經(jīng)營單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況的監(jiān)督檢查,防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
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