宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司檢修公司“6·1”觸電事故調(diào)查報(bào)告
2015年6月1日16時(shí)10分許,宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司檢修公司電控四車(chē)間東區(qū)外圍電工組在一鋼軋廠棒材作業(yè)區(qū)3號(hào)磁吊進(jìn)行檢查作業(yè)時(shí)發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司及時(shí)向市安監(jiān)局報(bào)告了事故。按照市政府領(lǐng)導(dǎo)批示,依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定,6月2日,市政府成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)參加的“宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司焦化廠‘6·1’觸電事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組),邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加,對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)勘查現(xiàn)場(chǎng)、查閱資料、詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人等方式查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了事故防范措施,并對(duì)事故責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故單位概況
宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司檢修公司是為適應(yīng)設(shè)備大型化,發(fā)揮資源優(yōu)勢(shì),于2009年3月集中原各生產(chǎn)廠的檢修力量組建的宣鋼二級(jí)子公司,位于張家口市宣化區(qū)。主要負(fù)責(zé)宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵廠、焦化廠、物流公司、兩個(gè)鋼軋廠軋鋼系統(tǒng)的設(shè)備維護(hù)檢修工作。檢修公司現(xiàn)有職工1498人,設(shè)綜合辦公室、檢修科、生產(chǎn)技術(shù)科和安全管理科等4個(gè)管理科室。共有9個(gè)車(chē)間:檢修一車(chē)間和電控一車(chē)間負(fù)責(zé)儲(chǔ)料場(chǎng)、燒結(jié)、球團(tuán)區(qū)域;檢修二車(chē)間和電控二車(chē)間負(fù)責(zé)焦化廠區(qū)域;檢修三車(chē)間和電控三車(chē)間負(fù)責(zé)高爐系統(tǒng);檢修四車(chē)間和電控四車(chē)間負(fù)責(zé)東區(qū)軋鋼系統(tǒng);機(jī)制車(chē)間負(fù)責(zé)軋輥加工和部分電機(jī)修理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
2015年6月1日上午11時(shí)20分許,檢修公司電控四車(chē)間東區(qū)外圍電工組孫冉、孫偉向組長(zhǎng)李國(guó)文報(bào)告,一鋼軋廠棒材作業(yè)區(qū)3號(hào)磁吊開(kāi)關(guān)跳閘,可能接地出現(xiàn)問(wèn)題,李國(guó)文向作業(yè)區(qū)進(jìn)行了核實(shí)。下午14時(shí)30分許,李國(guó)文安排本組電工萬(wàn)文勝和趙洪章對(duì)棒材作業(yè)區(qū)3號(hào)磁吊接地故障進(jìn)行檢查維修。16時(shí)許,萬(wàn)文勝和趙洪章到達(dá)出現(xiàn)故障的3號(hào)磁吊現(xiàn)場(chǎng)。 2人上到磁吊所在天車(chē)平臺(tái)目視檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)3號(hào)磁吊大車(chē)集電器的磁珠和集電頭變形,萬(wàn)文勝?gòu)奶燔?chē)平臺(tái)下到檢修筐內(nèi)近距離檢查確認(rèn)故障,趙洪章對(duì)萬(wàn)文勝說(shuō)去聯(lián)系停電事宜,在天車(chē)平臺(tái)上走了5、6步,就聽(tīng)到身后在檢修筐內(nèi)的萬(wàn)文勝大叫了一聲,回頭看時(shí)見(jiàn)萬(wàn)文勝的臉部和天車(chē)滑線粘到了一起。
?。ǘ┚仍^(guò)程。
趙洪章意識(shí)到萬(wàn)文勝觸電,立即下到檢修筐內(nèi),拽著萬(wàn)文勝的衣服將他拉離滑線,并在檢修筐內(nèi)對(duì)他進(jìn)行了人工呼吸急救。此時(shí)在型材車(chē)間處理完集電器故障后剛進(jìn)到棒材作業(yè)區(qū)的孫冉、孫偉發(fā)現(xiàn)趙洪章在檢修筐內(nèi)大聲喊人,孫偉趕緊去拉閘停電后和孫冉及檢查工作路過(guò)的車(chē)間主任王峰一起上到3號(hào)磁吊天車(chē)平臺(tái),協(xié)同趙洪章將萬(wàn)文勝拉上天車(chē)平臺(tái)進(jìn)行緊急搶救,并打了120急救電話,等到120急救中心醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng),將傷者送宣鋼醫(yī)院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無(wú)效,萬(wàn)文勝于17時(shí)30分死亡。
三、事故原因及性質(zhì)
?。ㄒ唬┲苯釉?。
萬(wàn)文勝在天車(chē)滑線未斷電的情況下, 對(duì)3號(hào)磁吊大車(chē)集電器進(jìn)行檢查作業(yè),不慎觸電,是事故發(fā)生的直接原因。
?。ǘ╅g接原因。
1、安全培訓(xùn)教育不到位。職工安全意識(shí)淡薄,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,心存僥幸,違規(guī)作業(yè)。
2、安全管理制度不落實(shí)。趙洪章未落實(shí)《班級(jí)安全生產(chǎn)聯(lián)?;ケ9芾碇贫取芬螅诼?lián)保人作業(yè)時(shí)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng),未落實(shí)“四個(gè)提醒”,履行聯(lián)?;ケB氊?zé)不力。
3、安全管理不到位。未按照《四級(jí)作業(yè)安全確認(rèn)管理辦法》要求對(duì)具體作業(yè)內(nèi)容布置相應(yīng)的安全措施,未對(duì)安全措施落實(shí)情況和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況進(jìn)行有效確認(rèn)。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
這是一起由于違章作業(yè),安全制度不落實(shí),安全管理不到位而引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故責(zé)任人及事故單位的處理建議
(一)對(duì)企業(yè)內(nèi)部人員處理建議。
1、趙洪章,檢修公司電控四車(chē)間東區(qū)外圍電工組電工。在聯(lián)保人作業(yè)時(shí)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng),未落實(shí)“四個(gè)提醒”,履行聯(lián)?;ケB氊?zé)不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議檢修公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予記大過(guò)處分,經(jīng)濟(jì)處罰5700元,并報(bào)市安監(jiān)局備案。
2、李國(guó)文,檢修公司電控四車(chē)間東區(qū)外圍電工組組長(zhǎng)。履行安全管理職責(zé)不到位,未對(duì)具體作業(yè)內(nèi)容布置相應(yīng)的安全技術(shù)措施,未對(duì)安全措施落實(shí)情況和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況進(jìn)行有效確認(rèn),對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議檢修公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予記大過(guò)處分,經(jīng)濟(jì)處罰6900元,并報(bào)市安監(jiān)局備案。
3、楊心偉,檢修公司電控四車(chē)間安全員。職工安全教育培訓(xùn)不到位,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議檢修公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予記過(guò)處分,經(jīng)濟(jì)處罰4400元,并報(bào)市安監(jiān)局備案。
4、汪利華,檢修公司電控四車(chē)間支部書(shū)記。職工遵章守紀(jì)教育不到位,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議檢修公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予黨內(nèi)警告處分,經(jīng)濟(jì)處罰4600元,并報(bào)市安監(jiān)局備案。
5、王峰,檢修公司電控四車(chē)間主任。督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議檢修公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予警告處分,經(jīng)濟(jì)處罰4900元,并報(bào)市安監(jiān)局備案。
6、武衛(wèi)軍,檢修公司生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng),負(fù)責(zé)電控車(chē)間管理工作。對(duì)本電控車(chē)間職工未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度情況監(jiān)督檢查不到位,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議檢修公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予警告處分,經(jīng)濟(jì)處罰4060元,并報(bào)市安監(jiān)局備案。
7、肖士富,檢修公司安全管理科科長(zhǎng)。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé),對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議檢修公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予警告處分,經(jīng)濟(jì)處罰4600元,并報(bào)市安監(jiān)局備案。
(二)對(duì)相關(guān)責(zé)任人的行政處罰建議。
8、謝相久,檢修公司黨委書(shū)記。兼管公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)職工思想教育工作不到位,安全管理不到位,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。按照安全生產(chǎn)黨政同責(zé)有關(guān)規(guī)定,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議由市安監(jiān)局對(duì)其處上一年年收入30%計(jì)2.4萬(wàn)元的罰款。
9、郭尚海,檢修公司經(jīng)理。檢修公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議由市安監(jiān)局對(duì)其處上一年年收入30%計(jì)2.6萬(wàn)元的罰款。
(三)對(duì)事故單位的行政處罰建議。
宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司檢修公司職工安全教育培訓(xùn)不到位、安全管理不到位、安全管理制度不落實(shí),對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議由市安監(jiān)局對(duì)宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司處25萬(wàn)元罰款。
五、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┬撹F集團(tuán)有限責(zé)任公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育與培訓(xùn),增強(qiáng)目的性、針對(duì)性、實(shí)效性,開(kāi)展反“違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律”活動(dòng),加大“三違”監(jiān)督檢查力度,增強(qiáng)廣大員工的安全意識(shí)和遵章守紀(jì)的自覺(jué)性。
?。ǘ┬撹F集團(tuán)有限責(zé)任公司要認(rèn)真吸取本起事故教訓(xùn),舉一反三,結(jié)合安全生產(chǎn)月在全公司開(kāi)展一次徹底的安全管理制度落實(shí)情況大檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題,確保各項(xiàng)安全管理制度落實(shí)到位,杜絕類(lèi)似事故,防止其他事故,確保安全生產(chǎn)。
(三)宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司要進(jìn)一步加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,尤其是進(jìn)一步提高一線班組長(zhǎng)的安全管理能力,牢固樹(shù)立安全無(wú)小事、人命關(guān)天的理念,督促職工嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度,操作規(guī)程,及時(shí)糾正違章作業(yè),做好現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn),確保作業(yè)安全。