事故時(shí)間：2009年11月12日00時(shí)30分

　　事故類別：中毒

　　傷亡情況：一人死亡

　　事故經(jīng)過(guò)：

　　2009年11月11日，攀鋼釩煤化工廠回收車間丙班上夜班（上班時(shí)間11月11日18：00—12日8：00），17：30該班在老化驗(yàn)大樓三樓集中召開班前會(huì)，由丙班班長(zhǎng)劉×主持（白班值班大帳記錄：白班3＃飽和器冷凝液正在進(jìn)行排放，夜班（丙班）需要繼續(xù)排放，從飽和器排入地下槽，用地下槽泵抽送1、2號(hào)母液槽儲(chǔ)存待用），班前會(huì)對(duì)當(dāng)班工作任務(wù)進(jìn)行了分配。第二項(xiàng)作業(yè)為：硫銨3#飽和器排母液并交代了安全環(huán)保要求，接班后劉××、陳×開展了KYT活動(dòng)，隨后開始按生產(chǎn)計(jì)劃進(jìn)行各項(xiàng)作業(yè)。

　　12日凌晨1：28左右，回收車間丙班班長(zhǎng)劉×與組長(zhǎng)田××、實(shí)習(xí)生梁××三人巡檢至硫銨工序飽和器二樓平臺(tái)，發(fā)現(xiàn)1#、3#飽和器滿流槽液位偏低，于是給硫銨工序飽和器工劉××（男，39歲，工齡22年，本工種工齡4年）打電話，準(zhǔn)備叫其調(diào)整液位，但是電話數(shù)次接通無(wú)人接聽(tīng)。凌晨1：30，劉×等人發(fā)現(xiàn)劉××趴在1#、2#母液大槽連接平臺(tái)處（頭部朝上朝2#母液大槽、脖子上掛著防毒口罩、右腳在梯子上、右手搭在觀察人孔邊緣，后附圖）已經(jīng)昏迷無(wú)反應(yīng)，三人立即將劉××抬離現(xiàn)場(chǎng)并進(jìn)行人工呼吸、胸壓等急救措施，隨后送往攀鋼總醫(yī)院經(jīng)搶救治療無(wú)效死亡。

　　事故原因：

　　1、直接原因

　　1)、劉××正常巡檢過(guò)程中站位不當(dāng)吸入2#母液大槽觀察口處逸出的有毒氣體（CO、氨氣、硫化氫等），準(zhǔn)備離開現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程中滑倒向后摔倒在2#母液大槽觀察口旁（右腳已在梯子上）。由于未及時(shí)發(fā)現(xiàn)以致長(zhǎng)時(shí)間吸入大量有毒氣體使劉××窒息死亡是事故發(fā)生的直接原因也是主要原因。

　　2、間接原因

　　1）崗位互保小組成員張×、陳×未能履行好互保職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)劉××中毒是事故發(fā)生的次要原因。

　　2）對(duì)倒放硫銨飽和器內(nèi)冷凝液臨時(shí)工藝操作中產(chǎn)生少量有毒硫化氫氣體認(rèn)識(shí)不足，車間、班組未引起足夠重視，沒(méi)有采取針對(duì)性措施是事故發(fā)生的管理原因。

　　預(yù)防措施：

　　1、攀鋼釩煤化工廠每位職工都要認(rèn)真學(xué)習(xí)此次事故，切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，做好聯(lián)系確認(rèn)與作業(yè)互保，確保生產(chǎn)安全無(wú)事故。

　　2、攀鋼釩煤化工廠立即對(duì)該區(qū)域的隱患進(jìn)行查找，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施。

　　3、攀鋼釩煤化工廠要對(duì)有毒有害崗位安全防護(hù)狀況進(jìn)行全面清理，增加必備的安全防護(hù)用品，對(duì)單人作業(yè)崗位的安全管控狀況進(jìn)行評(píng)估，有針對(duì)性地完善單人作業(yè)、邊偏崗位作業(yè)安全防范措施，形成有效的作業(yè)監(jiān)護(hù)互保制度與聯(lián)系確認(rèn)制度。