【案例簡述】
2004年4月6日，某發(fā)電廠進(jìn)行220kV倒閘操作過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。
4月6日該廠進(jìn)行某乙線保護(hù)改造后測相位工作（220kV南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶某乙線操作，進(jìn)行相位測定）。6日9時，分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調(diào)度會上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項(xiàng)工作的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)要求，向現(xiàn)場操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人，并從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。
6日9時05分，運(yùn)行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進(jìn)行220kV南母線停電操作，為某乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開關(guān)串帶某乙線4004開關(guān)測保護(hù)相位作準(zhǔn)備。10時，南母線停電完畢。停電過程中，當(dāng)拉開母聯(lián)開關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相液壓機(jī)構(gòu)泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理。10時30分，檢修交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，匯報(bào)值長后，運(yùn)行人員對母聯(lián)開關(guān)進(jìn)行檢查，并于10時38分，對母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)。在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相仍泄壓，10時41分再次聯(lián)系檢修處理，同時向省調(diào)匯報(bào)母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況。12時37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報(bào)并請示調(diào)度同意后，于12時52分，第二次對母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，分閘后母聯(lián)4000開關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理。12時58分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報(bào)。13時30分，檢修將母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，此時開關(guān)液壓機(jī)構(gòu)及參數(shù)正常。13時32分，監(jiān)護(hù)人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護(hù)人張某按照“母聯(lián)4000串帶某乙線4004”操作票進(jìn)行操作。在拉開某乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到某乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準(zhǔn)備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該項(xiàng)上提前打“√”號，此時網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動，于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進(jìn)行下一項(xiàng)操作，直接進(jìn)行母聯(lián)4000開關(guān)南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯(lián)4000開關(guān)向南母線充電良好。14時11分操作人王某和監(jiān)護(hù)人張某繼續(xù)按操作票程序?qū)δ骋揖€南刀閘送電時，未核對某乙線4004開關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進(jìn)行下一項(xiàng)操作，在合某乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間某乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動作，二東甲線4001開關(guān)、二東乙線4002開關(guān)、某甲線4003開關(guān)、旁路4010開關(guān)（帶某乙線開關(guān)）、1號機(jī)發(fā)變組4011開關(guān)、#1高備變4019開關(guān)跳閘。運(yùn)行的#1機(jī)組由于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機(jī)。
事故發(fā)生后，值長立即組織人員進(jìn)行處理，拉開某乙線J41接地刀閘及某乙線4004南刀閘。14時39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關(guān)向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關(guān)，恢復(fù)廠用電；14時50分，某甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶某乙線恢復(fù)送電；15時46分，#1機(jī)組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運(yùn)行方式。
【案例評析】
1．監(jiān)護(hù)人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條“每操作完一項(xiàng)，應(yīng)檢查無誤后做一個‘√’記號”；第24條“操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置”。在操作中“漏項(xiàng)”直接造成了事故的發(fā)生。
2．大型操作期間，檢修班組沒有安排人員配合操作，導(dǎo)致運(yùn)行人員數(shù)次被迫中止操作處理設(shè)備異常，同時檢修人員設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，反復(fù)消缺，拖延了操作時間，影響運(yùn)行人員正常操作是導(dǎo)致發(fā)生事故的一個重要原因。
3．正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進(jìn)行，遠(yuǎn)方電動合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)采取電動合閘，而此次操作采取手動強(qiáng)行合閘是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一個重要原因。
4．兩票三制、操作監(jiān)護(hù)制等管理制度落實(shí)不到位，流于形式。
5．危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施落實(shí)不到位，有關(guān)人員對送電回路內(nèi)有接地刀閘沒有引起足夠重視。
【案例警示】
1．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，正確填票、審票，辦理工作票，加強(qiáng)執(zhí)行和落實(shí)環(huán)節(jié)的檢查監(jiān)督力度。
2．操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后操作。
3．取消通用鎖采用對號鎖，加強(qiáng)對防誤閉鎖裝置的維護(hù)和管理，保持狀態(tài)完好。
4．從人員思想意識、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面全方位查找問題，剖析原因，制定對策，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，消除安全隱患。
5．加強(qiáng)檢修管理，提高檢修和維護(hù)質(zhì)量，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。
6．貫徹落實(shí)《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》，深入開展反違章、反違紀(jì)活動，做到安全生產(chǎn)“五同時”。以反習(xí)慣性違章為重點(diǎn)，杜絕人為責(zé)任性事故。
7．加強(qiáng)操作的過程控制，落實(shí)安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施。
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