【案例簡(jiǎn)述】
4月22日，某供電公司220kV變電所在進(jìn)行35kV線路倒閘操作過(guò)程中，操作人員錯(cuò)誤填寫操作票（開(kāi)關(guān)兩側(cè)隔離開(kāi)關(guān)操作順序錯(cuò)誤），并違規(guī)擅自使用“萬(wàn)能鑰匙”解鎖操作，造成帶環(huán)流拉隔離開(kāi)關(guān)，弧光引起隔離開(kāi)關(guān)三相短路，主變壓器后備保護(hù)動(dòng)作跳閘，35kV母線失壓，損失電量8.49kw?h，同時(shí)造成操作人和監(jiān)護(hù)人被弧光灼傷。
【案例評(píng)析】
操作人員錯(cuò)誤填寫操作票，并違規(guī)擅自使用“萬(wàn)能鑰匙”解鎖操作，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度是造成本次事故的主要原因。
【案例警示】
嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，認(rèn)真執(zhí)行安規(guī)的要求，落實(shí)防誤操作各項(xiàng)制度和措施，加強(qiáng)變電所防誤閉鎖裝置的解鎖鑰匙的管理，嚴(yán)禁擅自解鎖操作。應(yīng)加強(qiáng)防誤閉鎖裝置的運(yùn)行和維護(hù)，確保已裝設(shè)的防誤閉鎖裝置可靠投入，同時(shí)要加強(qiáng)管理，制定防誤閉鎖裝置的運(yùn)行與檢修規(guī)程，正確使用和維護(hù)防誤閉鎖裝置。
1．建立和完善微機(jī)防誤閉鎖裝置中的電腦鑰匙和萬(wàn)能解鎖鑰匙管理制度，電腦鑰匙的電池要保持電能充足，隨時(shí)能滿足使用的需要。建立防誤閉鎖裝置的解鎖審批和管理制度，解鎖鑰匙應(yīng)采用封存的辦法，要有專人負(fù)責(zé)，設(shè)立解鎖鑰匙使用記錄，每次使用后應(yīng)填寫使用時(shí)間，原因，批準(zhǔn)人和使用人等。
2．加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)條件和作業(yè)環(huán)境的整治，深入開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，全面實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，嚴(yán)格規(guī)范作業(yè)流程和作業(yè)行為。要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)各類工器具的安全檢查和管理，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行預(yù)防性試驗(yàn)，杜絕因工器具問(wèn)題引發(fā)事故。
3．要切實(shí)加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查、監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全組織措施和技術(shù)措施，堅(jiān)決杜絕各種違章行為。對(duì)于違反安全規(guī)定、不執(zhí)行規(guī)章制度的各種行為要堅(jiān)決予以制止，并按規(guī)定嚴(yán)肅處理。
4．要切實(shí)加強(qiáng)安全教育和安全技能培訓(xùn)工作，提高作業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)、安全防護(hù)能力及業(yè)務(wù)技能水平，嚴(yán)防各類人員責(zé)任事故的發(fā)生。要加強(qiáng)事故分析和事故預(yù)演工作，提高各類人員的事故應(yīng)急能力和事故處理能力，防止發(fā)生因處理不當(dāng)造成事故擴(kuò)大。
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