【簡(jiǎn)述】2003年11月4日，某水電廠運(yùn)行人員不核對(duì)機(jī)組的實(shí)際狀態(tài)，無(wú)票違章操作，造成帶風(fēng)閘開(kāi)機(jī)。

　　【事故經(jīng)過(guò)】2003年11月4日，該廠申請(qǐng)做#1機(jī)勵(lì)磁調(diào)節(jié)器模擬PT斷線切換試驗(yàn)（3日23時(shí)—4日6時(shí)），根據(jù)工作要求，將#1機(jī)開(kāi)機(jī)空轉(zhuǎn)。4日1時(shí)15分，由馮某某監(jiān)護(hù)，周某某操作，進(jìn)行#1機(jī)開(kāi)機(jī)空轉(zhuǎn)操作：#1機(jī)機(jī)調(diào)改為“自動(dòng)”方式，開(kāi)限打開(kāi)約50％，按“電調(diào)啟動(dòng)”按鈕，機(jī)組啟動(dòng)，待轉(zhuǎn)速上升至30％Ne時(shí)，即聽(tīng)到有異常響聲。檢查發(fā)現(xiàn)#1機(jī)風(fēng)閘尚未被解除（因改“純手動(dòng)”方式，自動(dòng)停機(jī)流程自動(dòng)退出，風(fēng)閘仍在加閘狀態(tài)），于是，立即將開(kāi)限全關(guān)，投入“事故電磁鐵”，手動(dòng)解除風(fēng)閘。后打開(kāi)風(fēng)洞門(mén)檢查，發(fā)現(xiàn)風(fēng)洞內(nèi)煙霧較大。轉(zhuǎn)子制動(dòng)環(huán)板的焊縫多處裂，環(huán)板因磨損發(fā)熱而局部變色；風(fēng)閘閘板磨損嚴(yán)重；風(fēng)閘行程擋板脫落五塊。通過(guò)全面檢查、清掃處理和進(jìn)行制動(dòng)環(huán)板補(bǔ)焊，所損設(shè)備修復(fù)后，機(jī)組于11月5日11時(shí)19分并網(wǎng)發(fā)電。

　　【事故原因】

　　1、開(kāi)機(jī)前，沒(méi)有認(rèn)真檢查#1機(jī)因機(jī)調(diào)改為“純手動(dòng)”方式時(shí)，自動(dòng)停機(jī)流程已自動(dòng)退出，流程未走完，風(fēng)閘仍在加閘狀態(tài)（流程完成30分鐘后自動(dòng)解除），即進(jìn)行無(wú)票手動(dòng)開(kāi)機(jī)操作。

　　2、監(jiān)護(hù)人在沒(méi)有操作票的情況下違章指揮，操作前沒(méi)有匯報(bào)當(dāng)值值長(zhǎng)，擅自下令按“電調(diào)啟動(dòng)”按鈕開(kāi)機(jī)。

　　3、操作人在接受監(jiān)護(hù)人的操作命令時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真檢查機(jī)組狀態(tài)，對(duì)違章指令沒(méi)有拒絕和制止，盲目操作。

　　4、監(jiān)護(hù)人、操作人責(zé)任心不強(qiáng)，操作前沒(méi)有把具體的操作向當(dāng)班值長(zhǎng)匯報(bào)，擅作主張，操作組人員與值守人員之間在工作聯(lián)系上存在脫節(jié)現(xiàn)象。

　　5、工作前沒(méi)有認(rèn)真做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，沒(méi)有查找危險(xiǎn)點(diǎn)，并做好防范措施。

　　6、現(xiàn)場(chǎng)同時(shí)開(kāi)展多項(xiàng)工作，在統(tǒng)一協(xié)調(diào)方面做得不夠，以致造成運(yùn)行人員為趕時(shí)間而忙中出亂。

　　【防范措施】

　　1、在機(jī)調(diào)柜和剎車柜上分別加裝風(fēng)閘位置狀態(tài)指示燈。

　　2、在“電調(diào)啟動(dòng)”回路加裝（串聯(lián)）風(fēng)閘位置接點(diǎn)閉鎖。

　　3、認(rèn)真執(zhí)行集團(tuán)公司“兩票”管理制度和操作中的聯(lián)系匯報(bào)制度，操作前必須認(rèn)真核對(duì)設(shè)備的實(shí)際狀態(tài)，做好危險(xiǎn)分析控制工作。
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