一、事故經(jīng)過

　　1月8日，黑龍省北安廠汽機(jī)運(yùn)行丙班二值班，中午11時(shí)40分左右，班長令“高×和王×（女）把檢修試驗(yàn)的6號(hào)機(jī)1號(hào)循環(huán)水泵停下來”，兩人去關(guān)入口門，入口門關(guān)不動(dòng)的情況下，與上部司機(jī)聯(lián)系拉下該泵電源，電源拉下后，高×發(fā)現(xiàn)水泵倒轉(zhuǎn)，找來48英寸的大管鉗子，此時(shí)，王×正在循環(huán)水入口門處等高×找扳子關(guān)入口門。而高×卻拿來管鉗子朝循環(huán)水泵走去，把手中的管鉗子卡在循環(huán)水泵軸上（位置是靠背輪防護(hù)罩和電機(jī)中間），當(dāng)王×要去阻止已經(jīng)來不及了，高×同管鉗子一起被倒轉(zhuǎn)的水泵從東側(cè)甩到西側(cè)，當(dāng)即送往醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)高×肝臟右葉破裂。

　　二、事故原因

　?。?）此次事故是沒有執(zhí)行規(guī)程嚴(yán)重違章造成的，高、王兩位同志在關(guān)入口門關(guān)不動(dòng)的情況下，通知司機(jī)拉下電源后，發(fā)現(xiàn)循環(huán)水泵倒轉(zhuǎn)，本應(yīng)用管鉗子將入口門關(guān)嚴(yán)（事故后試驗(yàn)兩名男同志用手是可以把循環(huán)水入口門關(guān)嚴(yán)的，循環(huán)泵根本不倒轉(zhuǎn)），而高×沒有用管鉗子關(guān)嚴(yán)循環(huán)水泵入口門，使水泵通水造成倒轉(zhuǎn)是此次事故的主要原因。

　　（2）在停循環(huán)水泵時(shí)，發(fā)現(xiàn)泵倒轉(zhuǎn)應(yīng)及時(shí)關(guān)閉循環(huán)水泵入口門來停止循環(huán)水泵倒轉(zhuǎn)，而高×卻錯(cuò)誤用管鉗卡住泵軸，用搬住的方法來停止水泵倒轉(zhuǎn)，是一種沒有技術(shù)根據(jù)的蠻干，嚴(yán)重違反安全規(guī)程導(dǎo)致高×摔傷的嚴(yán)重后果。

　　三、暴露出的問題

　?。?）操作人員不能按運(yùn)行規(guī)程去操作，違反操作程序，運(yùn)行規(guī)程對循環(huán)水泵操作有明確規(guī)定：“在停循環(huán)水泵時(shí)應(yīng)先關(guān)嚴(yán)循環(huán)水泵入口門，然后再拉下電源”。

　?。?）操作人員嚴(yán)重違反安全規(guī)程第35條的規(guī)定：“轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)器在完全停止以前，不準(zhǔn)進(jìn)行修理工作，修理中的機(jī)器應(yīng)做好防止轉(zhuǎn)動(dòng)的安全措施，如切斷電源、風(fēng)源、水源、氣源；所有有關(guān)閘板、閥門等應(yīng)關(guān)閉。”

　?。?）操作人員的安全意識(shí)差，業(yè)務(wù)素質(zhì)低，運(yùn)行班長是此次操作發(fā)令人也是班組的安全第一責(zé)任者。在學(xué)習(xí)執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程、安全規(guī)程中不能嚴(yán)肅認(rèn)真，對違章操作沒有能及時(shí)制止，對青年工人的班組安全教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)抓得不嚴(yán)。

　　四、防范措施

　?。?）加強(qiáng)對職工進(jìn)行“安全第一”的思想教育，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，并結(jié)合實(shí)際嚴(yán)格考核，不斷的提高安全思想意識(shí)和安全管理水平，提高職工自我防范能力。

　　（2）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，開展安全教育，加強(qiáng)各項(xiàng)規(guī)章制度和通報(bào)的學(xué)習(xí)，使職工認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，防范于未然。

　?。?）學(xué)習(xí)專業(yè)規(guī)程有關(guān)部分，提高青工的安全意識(shí)和自我防護(hù)能力。

　?。?）組織青工學(xué)習(xí)安全規(guī)程，講解安全知識(shí)，學(xué)習(xí)運(yùn)行規(guī)程，講解操作程序，并經(jīng)考試合格，提高安全技術(shù)水平，杜絕誤操作和違章事故的發(fā)生。
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