1、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
　　2006年11月05日燒結(jié)廠燒結(jié)作業(yè)一區(qū)60㎡燒結(jié)機(jī)檢修接近尾聲，按要求組織點(diǎn)火烘爐，18時(shí)20分燒結(jié)廠通知能源中心煤氣救護(hù)站人員到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)煤氣設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)，經(jīng)檢測(cè)確認(rèn)沒(méi)有泄露后，組織點(diǎn)火烘爐，當(dāng)看火工調(diào)整助燃風(fēng)閥門時(shí)，發(fā)現(xiàn)閥門不能調(diào)整，幾次出現(xiàn)滅火，將助燃風(fēng)機(jī)關(guān)閉，通知點(diǎn)檢員張某到現(xiàn)場(chǎng)。因施工方（三冶）沒(méi)有及時(shí)對(duì)助燃風(fēng)閥門進(jìn)行修復(fù)，以及崗位員工沒(méi)有及時(shí)停止點(diǎn)火或烘爐，造成沒(méi)有充分燃燒的煤氣積聚，順著助燃風(fēng)管道倒流至助燃風(fēng)機(jī)室內(nèi)，由于助燃風(fēng)機(jī)室于燒結(jié)維修作業(yè)區(qū)一區(qū)電工班和夜班休息室相鄰，倒流的煤氣從助燃風(fēng)機(jī)室溢出從休息室南側(cè)門進(jìn)入到室內(nèi)，大約在6日7時(shí)30分左右，煤氣大量涌入到休息室內(nèi)，此時(shí)正值交接班時(shí)間，導(dǎo)致室內(nèi)7名夜班值班人員和1名白班人員不同程度中毒，其中有三人中毒程度較深，其他五人輕微中毒，中毒較深的三人送礦務(wù)局總醫(yī)院治療，已全部清醒，。
2、事故原因分析
直接原因
　　在60㎡燒結(jié)機(jī)助燃風(fēng)閥門未關(guān)，助燃風(fēng)閥門未及時(shí)進(jìn)行處理的情況下，燒結(jié)廠負(fù)責(zé)烘爐任務(wù)的負(fù)責(zé)人沒(méi)有果斷做出停止烘爐的指令，崗位員工未按操作規(guī)程及時(shí)的停止烘爐作業(yè)，也沒(méi)有將這一情況通知周邊機(jī)修廠和其他單位人員，存在嚴(yán)重違章指揮和違章作業(yè)行為，這是事故發(fā)生的主要原因。
間接原因
　　機(jī)修廠燒結(jié)維修作業(yè)區(qū)一區(qū)電工班人員自我防范意識(shí)不強(qiáng)，煤氣檢測(cè)儀在11月6日清晨處于關(guān)閉狀態(tài)，導(dǎo)致室內(nèi)一氧化碳大量積聚后，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)撤離，使事故擴(kuò)大化和嚴(yán)重化。
3、事故教訓(xùn)與啟示(或預(yù)防措施)
　　要求各單位對(duì)各級(jí)管理人員進(jìn)行一次安全培訓(xùn)教育，杜絕一切違章指揮。并立即對(duì)所有接觸煤氣的崗位員工進(jìn)行安全操作規(guī)程培訓(xùn)，同時(shí)完善煤氣設(shè)施的管理，實(shí)施定期檢查和維護(hù)制度；在全公司范圍內(nèi)對(duì)煤氣區(qū)域內(nèi)非煤氣作業(yè)的休息室、附近浴池、工棚等人員聚集區(qū)進(jìn)行一次徹底的清理整頓，進(jìn)行移地搬遷。